Tapahtumatiedot

Peltiseppänä toimiva vakuutettu A (s. 1965) käveli 6.5.2009 terassilla, astui terassin laidan ohi ja nyrjäytti nilkkansa. Nilkkaan 17.12.2009 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin kalkkeutumista lyhyessä pohjejänteessä ja sen kiinnitysalueen läheisyydessä osittaista repeämämuutosta. A:ta hoitaneet lääkärit pitivät häntä täysin kykenemättömänä rakennusyrittäjän työhönsä 11.5.2009 alkaen. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta mm. päivärahaa työkyvyttömyysajalta sekä pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö korvasi päivärahan täyden työkyvyttömyyden mukaan 11.5.–31.10.2009 ja 1.4.–6.5.2010, minkä jälkeen vakuutusehtojen mukainen päivärahan enimmäiskorvausaika täyttyi. Ajalta 1.11.2009–31.3.2010 päiväraha maksettiin 50 % osatyökyvyttömyyden mukaan. Pysyvästä haitasta vakuutusyhtiö maksoi haittaluokan 3 mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta pysyvän haitan ja työkyvyttömyysajan osalta. A:n hoitava lääkäri on arvioinut pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 5, mikä asiassa sovellettavan sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 mukaan vastaa kohtaa alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus.

Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on maksanut päivärahan osatyökyvyttömyyden mukaan, A viittaa hoitavien lääkäriensä arvioon, jonka mukaan hän on ollut täysin työkyvytön. A on ammatiltaan peltiseppä. Hänen yrityksensä erikoisalana ovat konesaumakatot. Työnkuvaan kuuluvat rakennusten kattojen pohjustukset ja pellitykset. Työskentely tapahtuu katolla, mikä vaatii erittäin hyvää tasapainoa. Oikean nilkan toimintarajoituksen vuoksi A ei ole lainkaan kyennyt tekemään työtään sinäkään ajanjaksona, jona vakuutusyhtiö on todennut hänet 50 % työkykyiseksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Pysyvän haitan osalta yhtiö viittaa lääkärinlausuntoon 12.8.2010, jonka mukaan ylemmän nilkkanivelen liikeala on hyvä, alempi nilkkanivel vielä jäykkä. Haitta arvioidaan alemman nilkkanivelen jäykkyyden perusteella. Työkyvyttömyyttä tai muuta vastaavaa ei huomioida. Yhtiö katsoo, että sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/1986 mukainen haitta on A:n tapauksessa haittaluokan 3 suuruinen.

Työkyvyttömyyden osalta yhtiö katsoo, että nilkan löydökset ovat sekä kliinisissä tutkimuksissa että MRI-tutkimuksessa olleet vähäiset eivätkä vammat aiheuta täyttä työkyvyttömyyttä. Sairausloma on kirjoitettu nilkan nyrjähdyksen sekä pohjelihasryhmän lihas- tai jännevamman johdosta. Kyseessä on siis ollut lievä osittainen repeämä oikeassa nilkassa. Yhtiö pitää työkyvyttömyysastetta koskevaa ratkaisuaan vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 11.8.2009, 4.2.2010 ja 19.5.2011, B-lausunto 12.8.2010, sairauskertomustekstejä 7.5.2009–12.8.2010, magneettitutkimuslausunto 21.12.2009 sekä A-todistukset 7.5.2009, 19.5.2009, 8.6.2009, 31.8.2009, 30.9.2009, 2.11.2009, 9.11.2009, 23.11.2009, 21.12.2009, 8.1.2010 ja 28.1.2010.

Tapaturman jälkeistä ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 7.5.2009 mukaan A on edellisenä päivänä astunut kotona terassilta alas, jolloin oikea nilkka on kipeytynyt napsahtaen. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu turvotusta nilkan ulkosivulla ja kantaluun ja telaluun välisen nivelsiteen arkuutta, mutta ei selvää epävakautta. Tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu tuoreita tapaturmaperäisiä muutoksia. Kontrollikäynnillä 8.6.2009 on todettu nilkan turpoilevan edelleen rasituksessa, mutta kestävän kävellessä. Käyntiä 27.7.2009 koskevan sairauskertomustekstin mukaan oikea nilkka kipuilee ja turpoilee edelleen ja se on ärtynyt ruohonleikkuun yhteydessä. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu tunnustellen arkuus ulompien nivelsiteiden alueella.

A on 10.11.2009 ollut ortopedin tutkittavana jatkuneen nilkkaoireilun takia. Kliinisessä tutkimuksessa pohjejänteet ovat pysyneet ulkokehräsen takana, ulommat nivelsiteet antaneet vakautta ja aristus paikallistunut pohjejänteiden haarautumiskohtaan. A on saanut harjoitusohjeita ja hänelle on suositeltu keinupohjajalkineen ja kantakorotuksen käyttöä sekä ohjattu magneettitutkimukseen, mikäli oirekuva ei helpotu kuukauden kuluessa. Oikean nilkan magneettitutkimus on tehty 21.12.2009 ja siinä on todettu lyhyen pohjejänteen kalkkeumamuutosta ja kiinnitysalueen lähellä osittaista repeämämuutosta. Nivelsiteissä ei ole todettu poikkeavaa. A on uudelleen ollut ortopedin tutkittavana 4.2.2010, jolloin kliinisessä tutkimuksessa on todettu kyseisellä pohjejänteen muutosalueella tunnustellen paksuuntumista ja kipualue. Ortopedi on esittänyt korjausleikkausta, joka on tehty 1.4.2010. Toimenpiteen yhteydessä lyhyen pohjejänteen vaurion todettiin parantuneen varsin hyväksi. Pidäkeside on ollut vaurioitunut ja vaurioaluetta on siistitty poistaen ylimääräistä luumuodostelmaa. Leikkauksen jälkeen on kehittynyt tulehdustila, joka kontrollikäynnillä 12.8.2010 on todettu rauhoittuneeksi. Kyseisellä kontrollikäynnillä on todettu ylemmän nilkkanivelen liikeala hyväksi ja alempi vielä jäykäksi. Tasapaino ja voima jalassa ovat olleet erittäin huonot ja kuormittaessa leikkausalueelle tuli kipua. E-lausunnon 19.5.2011 mukaan A:n kävely on ollut ontuvaa, askellus lyhyttä ja nilkan ylöskoukistusliike toiminnallisesti puutteellinen. A on avannut askeltaessa ”aurauskulmaa”, jotta nilkan kuormitus vähenisi. Ylemmän nilkkanivelen alaspäin taivutus on onnistunut 30 asteeseen ja ylöskoukistuksessa nilkka on jäänyt suoraan kulmaan. Alemman nilkkanivelen liike on ollut 10 astetta ulos- ja sisäänpäin. Tunnustellen pohjejänneryhmässä on edelleen todettu arkuutta ja lievää turvotusta. Hoitava lääkäri on arvioinut haittaluokaksi 5 ja viitannut haittaluokituksen alaraajaa kokonaisuutena koskevaan kohtaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu taaimmaisen ulomman nivelsiteen arkuutta ja nilkan ulkosivun turvotusta ja tilaa on hoidettu nivelsidevammana ilmalastalla. Oireiston pitkityttyä A:lle tehtiin 17.12.2009 nilkan magneettitutkimus, jossa nivelsiteissä ei todettu vaurioita, lyhyessä pohjejänteessä todettiin kalkkeutumista ja sen kiinnitysalueen läheisyydessä osittaista repeämämuutosta. Tilan johdosta tehtiin 1.4.2010 toimenpide, jonka yhteydessä jänteen todettiin parantuneen hyvin ja tehtiin vapautusta. Toimenpiteen jälkeen kehittyi tulehdustila, joka rauhoittui seurannassa.

Karjalainen katsoo, että A:n on katsottava olleen työkyvytön jalkaterän kuormittamista ja hankalia työasentoja sisältävään työhönsä korvattavaan enimmäisajankohtaan eli 6.5.2010 saakka. Pysyvän haitan osalta Karjalainen viittaa sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 3 §:n osaan A ja alakohtaan 3. Alaraajoja kokonaisuutena koskevien arviointiperusteiden mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut. Haittaluokka-arvion perustana on kontrollikäynnin 19.5.2011 kliininen tila: kävely on ontuvaa, ylänilkkanivelen ylöstaivutus on puutteellinen ja pohjejännealueella on aristusta ja lievää turvotusta. Karjalaisen näkemyksen mukaan haittaluokka on 3.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys nilkkavamman aiheuttaman ohimenevän työkyvyttömyyden asteesta sekä pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 5.1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 6.3.1 mukaan ohimenevästä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Ehtojen kohdan 6.3.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä, ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Jos tapaturma aiheuttaa pysyvän haitan ja haitta muodostuu pysyväksi ennen kuin vuosi on kulunut tapaturman sattumisesta, ei päiväkorvausta enää makseta.

Ehtojen kohdan 6.4 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Ehtojen kohdan 6.4.1 mukaan pysyvän yleisen haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituksen mukaan. Haita suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että luokka 20 (100 %) vastaa täyttä haittaa.

Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 1 §:n mukaan tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetun yleisen haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten kuin jäljempänä tässä päätöksessä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa. (1 mom.)

Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. (2 mom.)

Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. (3 mom.)

Päätöksen 3 §:n A-osan alaraajaa koskevan kohdan 3 mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 6.5.2010 astunut terassilta alas ja hänen oikea nilkkansa on vääntynyt ja nyrjähtänyt. Nilkassa on tapaturmasta lähtien ollut turvotusta ja arkuutta sekä rasitusta kävellessä. Tilannetta on aluksi hoidettu nivelsidevammana, mutta 21.12.2009 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu lyhyen pohjejänteen kalkkeutumista ja osittaista repeämää. Nilkan tilan vuoksi on 1.4.2010 tehty toimenpide, jossa lyhyttä pohjejännettä on vapautettu. A:n hoitavat lääkärit ovat pitäneet A:ta työkyvyttömänä kattopeltisepän työhönsä 11.5.2009 alkaen. Vakuutuslautakunta viittaa edellä selostettuun tilankuvaukseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan A on katsottava työkyvyttömäksi jalkaterän kuormittamista ja hankalia työasentoja sisältävään työhönsä korvattavaan enimmäisaikaan eli 6.5.2010 saakka. Lautakunta katsoo, että A on ollut työhönsä täysin työkyvytön myös 1.11.2009–31.3.2010.

Pysyvä haitta määritetään A:n tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 perusteella. Tilankuvauksen 19.5.2011 mukaan A:n kävely on ontuvaa, ylänilkkanivelen ylöstaivutus puutteellinen ja pohjejännealueella on lievää turvotusta ja aristusta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tila vastaa haittaluokkapäätöksessä tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta katsoo, että haittaluokka on kolme.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle päivärahan täyden työkyvyttömyyden mukaan myös ajalta 1.11.2009–31.3.2010. Pysyvän haitan osalta lautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander