Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1955) on 21.9.2011 laskeutunut metallisia kierreportaita, kun oikea jalka on tarttunut askelmaan ja polvi on rusahtanut ja vääntynyt. Polvi on kipeytynyt seuraavana päivänä ja vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon 23.9.2011. Vakuutetun polvi on kipeytynyt aiemmin työtapaturmassa putoamisen seurauksena 30.8.2010, jolloin polvesta on revennyt nivelkierukka. Repeämä on korjattu tähystyksessä 10.2.2011. Polvi on tähystetty uudelleen nyt puheena olevan tapaturman jälkeen 27.11.2012. Leikkauskertomuksen diagnooseiksi on asetettu M23.8 (muu polvinivelen sisäinen vika), M94.2 (polvilumpion kondromalasia) ja M23.2 (vanhan repeytymän tai muun vamman aiheuttama nivelkierukan vika). Vakuutettu oli sairaus- ja yksityistapaturvavakuutuksen sisältävän henkilövakuutuksen kohteena.
Vakuutusyhtiö on 29.5.2012 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien päiväkorvausta, koska yhtiö katsoo saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella kyseessä olevan rappeumaperäinen kierukkarepeämä ja alkava kuluma. Yhtiö katsoo kyseessä olevan sairaus ja yhtiön mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata päiväkorvausta. Yhtiö on korvannut E-lääkärinlausuntopalkkion 13.3.2012. Lisäksi yhtiö on ilmoittanut, että mikäli jatkossa tähän vahinkotapahtumaan liittyviä hoitokuluja ilmenee, ne korvataan sairauden hoitokuluina. Yhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun toimittaman uudelleenkäsittelypyynnön perusteella ja antanut asiassa korvauspäätöksen 29.1.2013. Yhtiön mukaan kyseessä on päiväkorvauksen maksaminen. Yhtiö on aiemmassa korvauspäätöksessään 29.5.2012 katsonut kyseessä olevan sairaus, eikä sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä vakuutusehtojen mukaan makseta päiväkorvausta.
Yhtiön mukaan vakuutetun oikea polvi on kipeytynyt ensimmäisen kerran 30.8.2010 työtapaturmassa. Yhtiö on korvannut tämän tapaturman aiheuttamaa työkyvyttömyyttä ajalla 31.8.2010 – 5.9.2010, 11.10.2010 – 15.11.2010 sekä 10.2.2011 – 6.3.2011. Yhtiö katsoo, että saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella 30.8.2010 sattuneen tapaturman vuoksi tehty korjausleikkaus onnistui moitteettomasti ja vakuutettu oli toipunut tästä tapaturmavammasta hyvin ennen 21.9.2011 sattunutta vahinkotapahtumaa. Tämä tapaturma on ollut yhtiön näkemyksen mukaan voimakkuudeltaan hyvin lievä ja sen voidaan katsoa aiheuttaneen polveen enintään venähdystasoisen vamman. Yhtiö on oikaissut aiempaa korvauspäätöstään 29.5.2012 ja maksanut vakuutetulle päiväkorvausta työkyvyttömyydestä venähdysvamman ajalta 23.9.2011 – 14.10.2011 sekä viivästyskorkoa ajalta 15.2.2012 – 31.1.2013. Yhtiö toteaa, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan venähdysvamma paranee muutamissa viikoissa. Polven pitkittynyt oireilu ja hoidon tarve 14.10.2011 alkaen aiheutuu molemmista oikean polven tapaturmista riippumattomista sairaus- ja kulumamuutoksista. Nämä selkeät kulumamuutokset todettiin yhtiön mukaan jo vuonna 2010 tehdyn korjausleikkauksen yhteydessä. Vakuutusyhtiö toteaa, että sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta. Yhtiö on antanut 28.2.2013 kielteisen korvauspäätöksen koskien päiväkorvausta ajalta 7.1.2013 – 28.2.2013. Yhtiö katsoo, että saatu selvitys ei anna aihetta muuttaa 29.1.2013 annettua korvauspäätöstä. Yhtiö toteaa, että päiväkorvauksen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi ja näin ollen työkyvyttömyyttä ei voida korvata.
Asiakkaan valitus
Vakuutetun toimittaman valituksen mukaan vakuutettu on oikeutettu päivä-korvaukseen ajoilta 15.10. – 15.12.2011, 19.12.2011 – 30.4.2012, 2.5.2012 – 31.5.2012 sekä 12.11.2012 – 30.4.2013. Valituksen mukaan vakuutetun polvi on oireillut tapaturmapäivästä 21.9.2011 saakka ja se on jouduttu tähystysleikkaamaan 27.11.2012. Valituksessa vedotaan potilasasiakirjoihin, joiden mukaan polven oireilussa on ollut kyse traumaattisesta rustorepeämästä. Valituksen mukaan vakuutusyhtiön päätöstä korvata ainoastaan kolmen viikon työkyvyttömyysaika ei voida pitää hyväksyttävänä, koska potilasasiakirjoista ilmenevin tavoin vakuutetulle ei ole oikeassa polvessa sairaus- tai kulumamuutoksia. Arvioinnissa on valituksen mukaan huomioitava, että tähystysleikkaus on tehty vasta yli vuoden kuluttua tapaturmasta eikä silloinkaan oireiluille ole todettu muuta perustetta kuin tapaturma. Vakuutetun polvi ei ole parantunut tähystysleikkauksella ja vakuutetun ilmoitetaan olevan edelleen työkyvytön. Sairauslomaa on valituksen laatimishetkellä jatkettu 30.4.2013 saakka.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan 25.6.2013 vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturma 29.1.2011 on ollut mekanismiltaan ja voimakkuudeltaan hyvin lievä ja sen voidaan katsoa aiheuttaneen polveen enintään venähdystasoisen vamman. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan venähdysvamma paranee muutamissa viikoissa. Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella tapaturman 30.8.2010 takia tehty korjausleikkaus onnistui moitteettomasti ja vakuutettu oli kuntoutunut hyvin tästä tapaturmavammasta ennen 21.9.2011 sattunutta vahinkotapahtumaa. Keväällä 2011 tehdyn toimenpiteen yhteydessä on todennettu selkeät, pitkäaikaisen polvisairauden (kuluma) merkit, jotka on yhtiön näkemyksen mukaan arvioitava keskeisinä vaikuttavina tekijöitä uudessa 21.9.2011 sattuneessa tapaturmavahingossa. Yhtiö katsoo, että vakuutetun oikean polven pitkittynyt oireilu, hoidon tarve ja työkyvyttömyys 14.10.2011 alkaen johtuu oikean polven tapaturmista riippumattomista sairaus- ja kulumamuutoksista. Sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ei vakuutusehtojen mukaan makseta päiväkorvausta.
Selvitykset
Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 11.10.2010 ja 1.3.2012, B-lääkärinlausunnot 19.12.2011, 3.2.2012, 2.5.2012 ja 7.1.2013, sairauskertomustiedot 31.8.2010, 6.9.2010, 13.9.2010, 28.9.2010, 11.10.2010, 21.12.2010, 10.2.2011, 27.11.2012, oikean polven magneettikuvauslausunto 8.12.2010 (lähete 11.10.2010) sekä A-lääkärinlausunnot 30.9.2011, 14.10.2011, 23.9.2011, 22.11.2011, 3.2.2012, 2.4.2012, 12.11.2012, 27.11.2012 ja 7.1.2013.
Sairauskertomusmerkintöjen 31.8.2010 mukaan edellisenä päivänä töissä raskasta laatikkoa nostaessa oikea polvi yhtäkkiä rusahtanut ja tämän jälkeen erityisesti kävellessä tulee rasituskipua patellan mediaalipuolelle.
E-lääkärinlausunnon 11.10.2010 mukaan kyseessä on ollut työssä sattunut putoamistapaturma 30.8.2010, jonka yhteydessä polvi vääntynyt. Sittemmin on ollut polven kipuilua, rutinaa, jäykkyyttä ja turvotusta. Polvessa on epäilty nivelrustovauriota ja mahdollisesti mediaalisen nivelkierukan vammaa. Vakuutusyhtiöltä on pyydetty maksusitoumusta oikean polven magneettikuvaukseen ja harkittu tilanteen mukaan tähystystä.
Magneettikuvauslausunnon 8.12.2010 mukaan mediaalisen nivelkierukan takasarvessa on horisontaalinen repeämä. Lisäksi mediaalisessa ja lateraalisessa nivelraossa on lievää nivelrikkoa. Jälkimmäisessä on myös reisiluun ulkonivelnastassa kantavalla nivelpinnalla keskeisesti noin 1 cm läpimittainen rustopuutosalue.
Leikkauskertomuksen mukaan 10.2.2011 oikeassa polvessa on todettu kierukan takasarven pitkittäinen repeämä, joka on korjattu ko. tähystyksessä.
Leikkauskertomuksen 27.11.2012 mukaan syyskuussa 2011 on ollut oikean polven väännähdys, jonka jälkeen polvi on ollut jatkuvasti oireileva. Kierukan takasarvessa on todettu edelleen repaleisuutta, joka on siistitty. Reisiluun rustopinnassa kantavalla alueella on todettu kuoppa ja rustorepeämä, joka on tulkittu tällöin traumaattiseksi.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa ortopedian alan asiantuntijalausunnon LKT, DI, ortopedian ja kirurgian dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa, että polven nivelkierukan repeämä voi olla rappeuma- tai tapaturmaperäinen. Yli 50-vuotiailla rappeumaperäinen repeämä on varsin tavanomainen. Polvivamman tutkimiseen kuuluu esitietojen selvittäminen, kliininen tutkiminen ja sitten järjestyksessä röntgenkuvaus ja tarvittaessa magneettikuvaus. Vakuutetun tapauksessa ei löydy mainintaa yhdestäkään röntgenkuvauksesta. Se on tärkeä mm. mahdollisen murtuman poissulkemiseksi sekä nivelrikon asteen arvioimiseksi. Yhden ainoan magneettikuvauslausunnon ja tähystyskertomusten perusteella polvessa on nivelrikkoa.
Kiviojan mukaan tähystysleikkauksessa 27.11.2012 todettu reisiluun ulomman nivelnastan kantavan pinnan rustovaurio on nähty jo magneettikuvauksessa 8.12.2010, joten sitä ei voi tulkita tapaturmassa 21.9.2011 syntyneeksi, vaan on luonteeltaan rappeumaperäinen. Tässä tapauksessa esitetty tapaturmamekanismi 21.9.2011 ei kuvaudu sellaisena, että siitä aiheutuisi nivelkierukan repeämää. Leikkauskertomuksen perusteellakaan kyse ei ole ollut nivelkierukan uudesta repeämästä, vaan on siistitty repaleisuutta aikaisemman leikkauksen jäljiltä. Tapaturman 21.9.2011 aiheuttamia löydöksiä ei ole osoitettu, kyseessä on siten ollut venähdystyyppinen vamma. Ensimmäinen tai ensimmäiset sairauskertomusmerkinnät puuttuvat. Tapaturman 30.8.2010 perusteella korvattu nivelkierukan vaurio on hoidettu asianmukaisesti eikä se todennäköisesti ole enää ollut vaikuttamassa syyskuun 2011 oireistoon. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella oikeassa polvessa on nivelrikkoa eikä siinä ole todettu tapaturmaan 21.9.2011 liittyvää kudosvauriota. Kivioja toteaa, tapahtumatiedoissa olevan jonkin verran ristiriitaisuuksia tapahtumapäivien ja vammamekanismien osalta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tarkasteltavasta henkilövakuutuksesta korvataan päiväkorvausta tapaturman aiheuttamissa työkyvyttömyystilanteissa. Sairaudesta aiheutuvan työkyvyttömyyden perusteella ei makseta päivärahakorvausta. Tapauksessa on kysymys siitä, miltä osin vakuutetun oikean polven oireisto on seurausta tapaturmasta 21.9.2011. Tarkemmin ottaen kysymys on siitä, miltä ajalta päivärahakorvausta tulee maksaa tapaturman 21.9.2011 perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 5.1 Sairaus mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka yhtiölle toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.
Vakuutusehtojen kohdan 6.3 Sairauden hoitokuluina ei korvata mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata aiheutunutta ansionmenetystä--.
Vakuutusehtojen kohdan 7.1 Tapaturma mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.
Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.
Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvausta maksetaan vain, jos lääkärinhoito on aloitettu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen kohdan 7.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeuman vaikutus mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vammaan syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden ja haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 8.4 Päiväkorvaus tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä alakohdan 8.4.1 mukaan vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä.
Vakuutettu on täysin työkyvytön, jos hän on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään ja osittain työkyvytön, jos hän on osittain kykenemätön tekemään näitä tehtäviä.
Alakohdan 8.4.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.
Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tässä tapauksessa vakuutetulle on aiheutunut 21.9.2011 vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja sen seurauksena oikean polven venähdystyyppinen vamma. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun oikeassa polvessa on nivelrikkoa eikä siinä ole voitu todeta tapaturmaan 21.9.2011 liittyvää kudosvauriota. Lisäksi aikaisemman 30.8.2010 aiheutuneen tapaturmavamman hoidon katsotaan olleen asianmukaista eikä sillä ole todennäköisesti ole ollut vaikutusta tapaturmaan 21.9.2011. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vammaan syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen päiväkorvausta vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutetun oikeassa polvessa todettu nivelrikko on sairausperäinen löydös, joka ei ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa. Vakuutetun työkyvyttömyys ei ole 14.10.2011 jälkeisenä aikana aiheutunut 21.9.2011 sattuneesta tapaturmasta. Perustetta tapaturmasta johtuvan päivärahakorvauksen suorittamiselle ei ole. Lautakunta huomauttaa, että vakuutusehtojen mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata aiheutunutta ansionmenetystä. Lisäksi lautakunta huomauttaa vielä valituksessa esitettyihin vaatimuksiin liittyen, että päiväkorvauksen maksaminen päättyisi vakuutusehtojen mukaan joka tapauksessa viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eli 21.9.2012.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Stormbom
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov