Lausunnonpyytäjä (synt. 1934) oli matkalla Virossa 14. – 21.11.2010. Lausunnonpyytäjällä alkoi 16.11.2010 hengenahdistusoireilu, jonka vuoksi hänet vietiin ambulanssilla paikalliseen aluesairaalaan. Lausunnonpyytäjä otettiin teho-osastolle keuhkoemboliaepäilyn vuoksi seurantaan ja hoitoon. Keuhkojen kuvantamistutkimuksessa todettiin keuhkopussissa nestettä ja mahdollisesti oikealla pneumoonista tiivistymää. Tarkoituksena oli tehdä lausunnonpyytäjälle pleurapunktio, mutta siitä luovuttiin, koska ultraäänitutkimuksessa 22.11.2010 ei enää todettu merkittäviä määriä pleuranestettä. Lausunnonpyytäjä oli hemodynaamisesti vakaa ja hapetus oli pienellä lisähapella normaalia. Myös lausunnonpyytäjän munuaisarvot olivat koholla. Sydämen kaikututkimuksessa todettiin sydämen laajentuma, kohtalainen aorttastenoosi ja mitraaliläpän vuotoon sopivat muutokset.
Lausunnonpyytäjä kuljetettiin omasta pyynnöstään kotipaikkakunnalleen Suomeen jatkohoitoon 22.11.2010.
Lausunnonpyytäjällä on aiemmin todettu krooninen eteisvärinä, verenpainetauti, kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, uniapnea, 2-tyypin diabetes, hyperkolesterolemia ja kihti. 4.5.2010 päivätyn terveyskeskuksen sairauskertomuksen mukaan lausunnonpyytäjä oli hakeutunut lääkärille huonontuneen jaksamisen vuoksi. Anamneesin mukaan hän hengästyi noin 100 metrin kävelyn jälkeen ja tällöin alkaa ahdistaa. Rintakipuja lausunnonpyytäjällä ei ollut ja tilanne helpotti huilaamalla. Iltaa kohti tahtoi kertyä turvotuksia. Tutkimuksessa todettiin sydämestä kuuluvan epäsäännöllinen, rauhallinen rytmi ja selkeä systoolinen sivuääni. Keuhkot olivat auskultoiden puhtaat. Koska aiemmista sairauskertomuksista ei löytynyt mainintaa sydämen sivuäänestä, lausunnonpyytäjä lähetettiin thorax-kuvaukseen. Lisäksi sairauskertomuksen mukaan harkittiin kardiologin konsultaatiota.
Lausunnonpyytäjä oli 8.10.2010 keskussairaalassa kontrollitutkimuksissa munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Sairauskertomuksessa todetaan, että munuaisen kannalta lausunnonpyytäjällä ei ole ollut erityisiä ongelmia, merkittäviä turvotuksia ei ole esiintynyt ja verenpaine on pysynyt hallinnassa. Tutkimuksissa todettiin sydämestä varsin tasaisen kuuloinen rytmi.
Lausunnonpyytäjä haki korvausta matkan keskeytymisestä, ambulanssikuljetuksesta Suomeen sekä hoitokuluista Suomessa matkavakuutuksensa perusteella.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin ja totesi, että ehtojen mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Koska lausunnonpyytäjällä on diagnosoitu sydänsairaus jo ennen matkaa, ei kyseessä katsota olevan vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Kotiinkuljetuskustannuksia ei korvata. Koska lausunnonpyytäjällä ennen matkaa ollut sairaus paheni matkan aikana, voidaan vakuutuksesta korvata ainoastaan ensiapuluonteista hoitoa, mutta matkan keskeytymisestä aiheutuneita kuluja ei korvata. Myöskään korvausta ambulanssikyydistä Virosta Suomeen ei voida maksaa. Vakuutusyhtiö totesi, että lausunnonpyytäjällä on perussairauksina krooninen eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta ja uniapnea. Vakuutusyhtiön yhteistyökumppanin lausunnon mukaan pääasiallisena hoidon syynä oli keuhkokuumeen pahentama sydämen vajaatoiminta.
Uusintakäsittely
Lausunnonpyytäjä oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja hän pyysi yhtiötä käsittelemään asian uudelleen. Lausunnonpyytäjä totesi, että keuhkokuume alkoi vasta matkakohteessa. Koska kysymyksessä oli äkillinen, odottamaton ja vakava sairastuminen, pitää matkan keskeytyminen korvata.
Vakuutusyhtiö totesi, että lausunnonpyytäjää on hoidettu Virossa hänellä ennen matkaa olleen sairauden, sydämen vajaatoiminnan pahenemisen vuoksi, jonka vuoksi hänet on siirretty sairaskuljetuksella kotipaikkakunnalle jatkohoitoon. Koska lausunnonpyytäjälle aiheutuneet keskeytymiskulut eivät ole syntyneet uuden, matkalla alkaneen matkasairauden hoidosta, vaan ennen matkaa olleen sairauden pahenemisesta, korvataan matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan ainoastaan ensiapuluonteisesta hoidosta matkakohteessa syntyneet hoitokulut, mutta keskeytymiskuluja, joihin kotiinkuljetuskustannukset lukeutuvat, ei voida matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan maksaa.
Valitus
Lausunnonpyytäjä on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiassa.
Vakuutusyhtiön päätöksessä on virheellisesti mainittu lausunnonpyytäjällä ennen matkaa olleen sairauden paheneminen. Tosiasiassa hänellä ei ollut ennen matkaa keuhkokuumetta. Se alkoi matkan aikana. Keuhkokuume aloitti sairauskierteen ja sairaalaan joutumisen. Jos lausunnonpyytäjällä olisi ollut keuhkokuume ennen matkaa, ei hän tietenkään olisi lähtenyt koko matkalle.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa yhteistyökumppaninaan toimivan matkahätäpalvelun lääkärin 18.11.2010 päiväämään lausuntoon, jonka mukaan lausunnonpyytäjä toimitettiin sairaalaan akuutin hengitysvaikeuden vuoksi. Sairaalassa lausunnonpyytäjän munuaisarvot todettiin kohonneiksi ja ECHO:ssa nähtiin sydämen laajentuma, aorttastenoosi ja mitraaliläpän vuotoon sopivat muutokset. Lausunnon mukaan kyseessä oli vakuutetun kroonisen sairauden paheneminen.
Matkahätäpalvelun 19.11.2010 päiväämän lausunnon mukaan sairauskertomustiedoista 2003 alkaen käy ilmi, että lausunnonpyytäjällä on useita todettuja sairauksia, kuten krooninen flimmeri, munuaisten vajaatoiminta, hyperkolesterolemia, DM2, kihti, uniapnea, anemia ja sydämen sivuääni. Lausunnonpyytäjän nykyoireiden katsottiin aiheutuvan sydänperäisestä oireilusta.
Toisen matkahätäpalvelun 22.11.2010 päiväämän lausunnon mukaan kyseessä oli pneumonian pahentama sydämen vajaatoiminta.
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin ja lausunnonpyytäjää koskeviin sairauskertomuksiin. Lausunnonpyytäjä on hakenut korvausta matkasairaudesta ja matkan keskeytymisestä aiheutuneista kuluista. Vakuutusehdoissa määritellään ne edellytykset, joilla matkan keskeytyminen voidaan korvata. Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti ja vakuutettu joutuu sairaalahoitoon tai palaamaan kesken matkan kotiin. Pakottavuus arvioidaan sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Keskeytyminen korvataan, mikäli se on aiheutunut vakuutetun vakavasta matkasairaudesta, joka lääketieteellisesti arvioituna pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Korvausta matkan keskeytymisestä ei kuitenkaan makseta, mikäli matka keskeytyy vakuutetulla jo ennen matkaa todetun sairauden pahenemisesta.
Lausunnonpyytäjällä on todettu Viron-matkalla 16.11.2010 sairauskertomustietojen mukaan pneumoniaan sopivat oireet ja lausunnonpyytäjä on ollut Virossa sairaalahoidossa 16. – 22.11.2010. Pneumonian on katsottu pahentaneen lausunnonpyytäjällä jo aikaisemmin todettua sydämen vajaatoimintaa. Lausunnonpyytäjä on kuljetettu 22.11.2010 omasta pyynnöstään jatkohoitoon kotipaikkakunnalleen Suomeen. Saatujen tietojen perusteella on katsottava, että lausunnonpyytäjän Viron-matkalla ilmennyt hoidontarve johtuu alkujaan pneumoniasta, mutta pitkittyessään pääosin lausunnonpyytäjällä jo ennen matkaa todetun sairauden, sydämen vajaatoiminnan, äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Tästä syystä matkustajavakuutuksen perusteella on korvattu vakuutusehtojen mukaisesti ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito eli tässä tapauksessa sairaalahoito 16.–22.11.2010. Sen sijaan matkan keskeytymiskuluja, kotiinkuljetuskustannuksia ja jatkohoito Suomessa ei voida kyseisen vakuutustapahtuman perusteella korvata, koska kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukaisen matkasairauden hoitaminen, vaan matkan keskeytyminen ja jatkohoidon tarve ovat aiheutuneet lausunnonpyytäjällä jo ennen matkaa todetun sairauden pahenemisesta.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.
Ehtokohdan 1.3 mukaan lisäksi matkustajavakuutuksesta korvataan hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.
Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Kotiinkuljetuskustannuksia ei korvata. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.
Ehtokohdan 2.5 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti mm. vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi. Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.
Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että lausunnonpyytäjä hakeutui Viron-matkallaan 16.11.2010 sairaalaan hengitysvaikeuksien vuoksi. Tutkimuksissa todettiin keuhkokuume, joka hoidolla saatiin paranemaan niin, että 22.11.2010 tutkimuksissa ei enää todettu keuhkopusseissa merkittäviä määriä pleuranestettä, lausunnonpyytäjä oli hemodynaamisesti vakaa ja hapetus oli pienellä lisähapella normaalia. Lausunnonpyytäjä kuljetettiin omasta pyynnöstään ambulanssilla jatkohoitoon kotipaikkakunnalleen Suomeen.
Lautakunnalle ei ole toimitettu lausunnonpyytäjää koskevia sairauskertomuksia tai lääkärinlausuntoja Virossa annetun hoidon ja tutkimusten osalta. Tältä osin lautakunnan käytettävissä on vain vakuutusyhtiön yhteistyökumppanina toimivien matkahätäpalvelujen palveluksessa olevien lääkäreiden lausuntoja, jotka perustuvat lähinnä puhelinkeskusteluihin lausunnonpyytäjää hoitaneiden lääkäreiden kanssa. Lautakunnalle ei ole myöskään toimitettu lääketieteellistä selvitystä matkan jälkeiseltä ajalta. Selvityksenä lausunnonpyytäjän terveydentilasta ennen matkaa lautakunnalla on ollut käytettävissään terveyskeskuksen sairauskertomukset ajalta 12.2. – 10.5.2010 ja keskussairaalan sairauskertomukset ajalta 8. – 27.10.2010.
Terveyskeskuksen ja keskussairaalan sairauskertomuksista ilmenee, että lausunnonpyytäjällä on munuaisten vajaatoiminta, verenpainetauti, 2-tyypin diabetes, krooninen eteisvärinä, hyperkolesterolemia, kihti, anemia, uniapnea, unettomuutta ja masennusoireita. Verenpaine on lääkityksellä pysynyt kohtuullisen hyvin hallinnassa ja ennen matkaa ongelmana oli lähinnä munuaisperäinen anemisoituminen. Terveyskeskuskäynnillä 4.5.2010 kiinnitettiin huomiota sydämestä kuuluneeseen sivuääneen, jonka vuoksi lausunnonpyytäjälle oli tarkoitus tehdä thorax-kuvaus sekä harkita kardiologin konsultaatiota. Lautakunnan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, onko suunniteltu throrax-kuvaus tehty ja onko lausunnonpyytäjän tilanteesta konsultoitu kardiologia. Myöhemmin tehdyssä keskussairaalan sairauskertomusmerkinnässä on tältä osin vain maininta siitä, että tutkittaessa sydämestä auskultoitui varsin tasaisen kuuloinen rytmi.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että lausunnonpyytäjän matkasairaus eli keuhkokuume on pahentanut lausunnonpyytäjällä jo aikaisemmin todettua sydämen vajaatoimintaa ja matkan keskeytyminen on johtunut tästä ennen matkaa todetun sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana.
Lautakunnalle ei ole toimitettu tutkimustuloksia lausunnonpyytäjälle Virossa tehdyn sydämen kaikututkimuksen osalta eikä myöskään selvitystä siitä, onko kyseiset löydökset myöhemmin Suomessa tehdyissä tutkimuksissa vahvistettu. Tältä osin lautakunnalle on toimitettu vain matkahätäpalvelun lääkärin kirjaamat tiedot.
Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että lausunnonpyytäjällä olisi todettu sydämen vajaatoiminta ennen matkaa. Hänellä on todettu krooninen flimmeri ja kohonnut verenpaine, joka oli saatu lääkityksellä hallintaan. Sydämen vajaatoiminta ei ole itsenäinen sairaus, vaan se voi olla seurausta monista eri sydänsairauksista. Kohonnut verenpaine on yleinen sydämen vajaatoiminnan syy. Kohonneessa verenpaineessa vuosien kuluessa sydänlihas ensin paksunee ja myöhemmin laajenee, jolloin sen pumppauskyky pienenee. Myös läppäviat voivat aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa.
Lautakunnalle toimitetuissa terveyskeskuksen ja keskussairaalan sairauskertomuksissa on kuvattu oireita, jotka voivat johtua sydämen vajaatoiminnasta. Toisaalta kyseiset oireet ovat voineet johtua myös muista lausunnonpyytäjällä todetuista sairauksista. Merkillepantavaa tältä osin on se, ettei lausunnonpyytäjälle, ainakaan käytettävissä olevan selvityksen perusteella, ole katsottu tarpeelliseksi tehdä tarkempia kardiologisia tutkimuksia.
Kiistatonta on, että lausunnonpyytäjä on matkalla sairastunut keuhkokuumeeseen ja tästä aiheutuneen hengenahdistuksen vuoksi hänet on otettu sairaalahoitoon. Hengenahdistusoireistoon on voinut olla myötävaikuttamassa sydämen vajaatoiminta, mutta lautakunnalle toimitetun suppean lääketieteellisen selvityksen perusteella vajaatoiminnan osuutta oirekuvassa on mahdotonta tarkemmin arvioida. Myös keuhkokuume sellaisenaan on vakava yleisinfektio ja suurin osa keuhkokuumepotilaista hoidetaan sairaalassa. Iäkkäät keuhkokuumepotilaat otetaan yleensä sairaalahoitoon herkemmin kuin nuoremmat. Toipuminen keuhkokuumeesta on hidasta ja vie tavanomaisessakin tapauksessa yleensä pari viikkoa. Edellä todettuun viitaten lautakunta katsoo, että lausunnonpyytäjän matka on keskeytynyt matkasairautena pidettävän keuhkokuumeen vuoksi. Lausunnonpyytäjällä mahdollisesti todettu sydämen vajaatoiminta on voinut jossain määrin myötävaikuttaa keuhkokuumeen syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, mutta keuhkokuume sellaisenaankin, erityisesti ottaen huomioon lausunnonpyytäjä ikä, olisi edellyttänyt sairaalahoitoa.
Lautakunta katsoo, että lausunnonpyytäjän hoidontarve ja matkan keskeytyminen on johtunut lausunnonpyytäjällä todetusta vakavasta matkasairaudesta. Lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi esittämillään perusteilla evätä korvausta matkan keskeytymisestä, ambulanssikuljetuksesta Suomeen sekä hoitokuluista Suomessa.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Norio-Timonen ja Rusanen sekä varajäsen Laapotti. Sihteerinä toimi Haapasaari.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA