Haku

VKL 213/15

Tulosta

Asianumero: VKL 213/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.09.2016

Kuinka suuri pysyvä haitta tapaturmasta oli aiheutunut? Haittaluokan suuruus. Aivovamma.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1962) löydettiin makaamasta rappukäytävästä tajuttomana hänen joko kaaduttua tai pudottua portaissa 17.4.2011. Tapaturman seurauksena A:lle aiheutui aivovamma. A haki korvausta tapaturman jälkeisestä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö arvioi haitta-asteen 55 %:n suuruiseksi ja maksoi kertakorvauksen pysyvästä haitasta haittaluokka yksitoista (11) mukaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Hän sai tapaturmaisesti 17.4.2011 vaikean aivovamman, jonka jälkitilasta hänelle aiheutuu vaikeuksia arjessa. A kuvaa valituksessaan muutoksia ja haittoja, jotka vaikuttavat hänen terveyteensä ja toimintaansa. Näitä ovat muun muassa käsien kömpelyys, tasapaino-ongelmat ja raajojen voimattomuus, maku- ja hajuaistien katoaminen, korvaan kohdistuva särky ja paine, väsyvyys, keskittymiskyvyn heikkeneminen, mielialan vaihtelut ja levottomuus. A kertoo tarvitsevansa apua virallisten papereiden lukemiseen ja kirjoittamiseen.    

Vakuutusyhtiön vastineet

Vakuutusyhtiö katsoo, että maksettu 55 %:n suuruinen, haittaluokan 11 mukainen korvaus pysyvästä haitasta on vakuutusehtojen mukainen ja lääketieteellisesti arvioiden riittävä. Yhtiö viittaa vakuutettua hoitaneen lääkärin arvioon sairauskertomuksessa 18.9.2014. Sen mukaan aivovamman jälkitila vastaa aivovamman vaikeaa jälkitilaa ja on haittaluokka 11 suuruinen. Lisäksi yhtiö viittaa hankkimaansa ja asiakirjoihin liittämäänsä ulkopuoliseen asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan kyseessä on alkuvaiheen luokituksen perusteella keskivaikea tai mahdollisesti vaikea aivovamma, jonka jälkitila näyttäytyy keskivaikeana. Todettujen oireiden perusteella lausunnossa on ehdotettu haittaluokaksi kahdeksan (8). Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa arvioitu haittaluokka 15 vastaisi vaikean aivovamman jälkitilan ylärajaa ja on yhtiön mukaan selvästi liian korkea ottaen huomioon vakuutetun tilan kohentuminen primaarivaiheeseen verrattuna.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössä keskussairaalan sairauskertomukset ajoilta 17.4. – 21.12.2011, 5.3. – 16.4.2012, 25.9.2013, 18.9.2014 ja 11.4.2016, yliopistollisen sairaalan epikriisi 23.4.2011, fysioterapialausunto 22.9.2011, Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksen lausunto 18.3.2013 sekä B-lääkärinlausunnot 2.5.2011, 6.6.2011, 28.3.2012 ja 23.8.2013.

Asiakirjaselvityksen mukaan A löydettiin 17.4.2011 makaamasta rappukäytävästä. Sairaalassa A oli tajuton, reagoi kipuun väistäen eikä herännyt puheelle, pään tietokonetomografiassa (TT-tutkimus) havaittiin oikealla keskikuopan alueella pieni vuotoon sopiva vaurio, pieni kovakalvonalainen verenvuoto ja zygoma (poskiluun) murtuma. Koska tajunnan taso pysyi huonona, A lähetettiin samana päivänä keskussairaalaan. Tilankuvauksen 17.4.2011 mukaan A oli tajuton, pupillit reagoivat valolle, mutta hän ei seurannut katsella. Vasen silmä oli varsin turvoksissa, eksoftalmaattinen ja vasemmalla tärykalvolla oli pientä verenvuotoa. Pyydettäessä A puristi yläraajoja symmetrisesti. Uudessa pään TT-tutkimuksessa todettiin vasemmalla silmäkuopan seinämästä alkanut halkeama, joka jatkui kallonpuoleisesti (kraniaalisesti). Oikealla oli temporaalisesti ruhje ja myös aivonsisäinen verenvuoto sellan vieressä. Ympärillä oli turvotusta.

Tajunnan taso laskettua pään TT-tutkimus uusittiin 22.4.2011. Siinä havaittiin uusi aivojen ulkopuolinen (ekstra-aksiaalinen) verenvuoto, joka poistettiin yliopistollisessa sairaalassa samana päivänä. A siirrettiin takaisin keskussairaalaan 23.4.2011 ja sieltä kuntoutusyksikköön 18.5.2011, josta hänet kotiutettiin 6.6.2011.

Aivojen magneettitutkimuksessa 9.6.2011 ei havaittu poikkeavaa, kuten ei myöskään 25.7.2011 tehdyssä pään CT-tutkimuksessa. A sai neuropsykologista kuntoutusta aikana 7.6.2011 – 5.3.2012.

Keskussairaalan neuropsykologisen kontrollitutkimuksen yhteenvedon 13.3.2012 mukaan A:lla oli alkuvaiheessa tajuttomuutta sekä muistiaukko kuukaudesta kahteen kuukauteen, mikä viittaa vähintään vaikeaan aivovammaan. Vaikka kuntoutumista on tapahtunut, suoriutuminen on edelleen monilta osin vähintään kohtalaisesti, osin merkittävästikin alle odotetun. Vaikeat toiminnanohjauksen, muistin ja tarkkaavuuden hallinnanvaikeudet kertautuvat tuloksissa. Ongelmia todettiin muistista palautuksessa, mieleen painamisessa, keskittyminen oli häiriöaltista ja pinnallista, kognitiivinen ja psykomotorinen prosessointinopeus jäi alle odotetun ja visuokonstruktiivisessa hahmottamisessa ja päättelyssä oli kohtalaisia vaikeuksia. Myös käyttäytymisessä todettiin ongelmia, oiretiedostus oli yhä hyvin pinnallista ja oman toiminnan monitorointi puutteellista, palautetta omasta suoriutumisesta oli vaikea sisäistää, minkä todettiin olevan tyypillistä tämän tyyppiselle vammalle. Pinnallisesti A oli touhukas, mutta omien asioiden hoitaminen on silti vaikeaa (tarvitsee sosiaalityöntekijän apua). Oirekuvansa vuoksi A katsottiin työkyvyttömäksi yhdistelmäajoneuvon kuljettamiseen. Haittaluokan arvioitiin tuolloin olevan 10 – 13.

A osallistui aivovammakuntoutusohjelmaan kuntoutuskeskuksessa aikoina 18.2. – 8.3.2013, 11.3. – 22.3.2013 ja 5.8. – 9.8.2013. Kuntoutusyhteenvedon 12.8.2013 mukaan A:lla oli alkutilanteessa vaikea-asteinen ai­vovamma, johon liittyi alkuvaiheessa primaaritajuttomuus, pre traumaattinen ja posttraumaattinen muistiaukko olivat noin 2 - 3 viikon pituiset. Kognitiivinen suoriutumi­nen oli edelleen vähintään kohtalaisesti, osin merkittävästi alle odotetun. Edelleen todettiin selkeät toiminnanohjauksen, muistin, keskittymisen ja tarkkaavuuden hallin­nan vaikeudet. Prosessointinopeus oli edelleen hidasta. Käyttäytymisen säätelyssä to­dettiin impulssikontrollin vaikeutta ja tavallista avoimempaa käyttäytymistyyliä. Käyttäytymisen säätelyn alueella oli vaikeuksia varsinkin jakson alkupuolella (puheliaisuutta ja vitsailua).

Kuntoutusjakson aikana tapahtui jonkun verran toiminnan koostumista, työskentely oli keskittyneempää ja käyttäytymisen kontrollointi parempaa. Oman toiminnan monitorointi oli puutteellista ja palautteen sisäistäminen vaikeaa. Oiretiedostus oli edelleen puutteellinen. Kuntoutujan oli kovin vaikea nähdä toimintakyvyssään juurikaan tapah­tuneen muutosta; itse hän toi esille lähinnä käsien kömpelyyden, tasapainovaikeudet, lie­vän hidastumisen ja sen, että on aikaisempaa puheliaampi. Aikaisempaan, erittäin hyvään suorituskykyynsä nähden kuntoutuja jaksoi selvästi vähemmän.

B-lääkärilausunnon 23.8.2013 mukaan A on työkyvytön vähintään 31.12.2014 saakka, jolloin vasta on arvioitavissa neuropsykologisen kuntoutuksen tuloksellisuus ja tehtävissä mahdollisen ammatillisen kuntoutuksen tarkempi suunnitelma.

Keskussairaalan neurologian sairauskertomuksen 25.9.2013 mukaan neuropsykologinen oireisto ei ole keventynyt seuranta-aikana, vaan ongelmat ovat edelleen laaja-alaiset sekä muistin että tarkkaavaisuuden ja hahmotuksen osalta. Vaikea-asteisen aivovamman haittaluokaksi on arvioitu vaikean aivovamman jälkitila 11–15. Neurologian sairauskertomuksessa 18.9.2014 on arvioitu haittaluokan sijoittuvan välillä 11–15 haittaluokkaan 11.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, ylilääkäri Juha Öhmanilta. Öhman toteaa, että A:lla todettiin pään TT-tutkimuksessa vasemmalla silmäkuopan seinämästä alkava murtuma, joka jatkui ylös kalotille. Oikealla temporaalisesti oli aivoruhje ja myös aivonsisäinen verenvuoto sellan vieressä (lohkon sisäosassa). Ympärillä oli turvotusta. Sittemmin tajunnan taso laski ja TT-tutkimus uusittiin. Tässä löydöksenä oli uusi aivojen ulko­puolinen (ekstra-aksiaalinen) hematooma (verenpurkauma) fissura Sylviin seudussa paksuimmillaan 16 mm. Hematooma poistet­tiin kirurgisesti. A Ilmoitti myös painon tunnetta vasemmassa korvassa ja ajoittaista huimausta. Tämä johtunee kallon pohjan murtumasta, joka ulottui etmoidaalilokerostoon asti.

Öhman katsoo, että sosiaali- ja terveysministeriön (STM) haittaluokituksen mukaan pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 15. A:lla oli vammaa edeltävästi ja vamman jälkeen ainakin kahden viikon muistiaukko. Tämä vastaa Käypä hoito-määritelmän mukaisesti erittäin vaikeaa aivovammaa. Lisäksi A:lla on edelleen selkeät toiminnanohjauksen, muistin, keskittymisen ja tarkkaavuuden hallinnan vaikeudet. Toimintanopeus ja aloitekyky ovat huomattavan hidasta. Käyttäytymisen säätelyssä todettiin impulssikontrollin vaikeutta ja tavallista avoimempaa käyttäytymistä. Lisäksi erittäin huonona piirteenä voidaan pitää sitä, että potilas on käytännöllisesti katsoen sairaudentunnoton eli potilas voi valvomattomana ryhtyä täysin "päättömiin" toimiin. Aivovammasta ja kallonpohjan murtumasta seurasi vielä huimausta ja vasemman korvan painon tunnetta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturmassa 17.4.2011 aiheutuneesta aivovammasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen (Henkilövakuutusehdot 100.11) sovellettavien ehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettäviä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10%). (…)

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suurus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy. (…)

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että määritettäessä tapaturmavammasta jäänyttä yleistä haittaa, otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Kyseessä on lääketieteellinen haitta, eikä sen määrittämisessä oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

A:lle aiheutui tapaturmassa 17.4.2011 ai­vovamma. Aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa on siten arvioitava sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdan 6 (Aivot) mukaan. Yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.

Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja.

Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haitta ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan mahdollinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

STM:n haittaluokitusasetuksessa vaikean aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 11 – 15. Silloin edellytetään, että alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Erittäin vaikean aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 16 - 20. Silloin alkuvaiheen tiedot viittaavat erittäin vaikeaan aivovamman. Erittäin vaikeita oireita, kuten neliraajahalvaus, vaikea ataksia, vaikeahoitoinen epilepsia. Kognitiivinen tasonlasku on laaja-alainen ja merkittävä. Persoonallisuuden muutokset, toiminnanohjauksen vaikeudet, hidastuneisuus ja muut neuropsykologiset löydökset ovat niin vaikeita, että tarvitsee päivittäistä apua ja valvontaa.

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle aivovamman jälkitilan vuoksi pysyvän haitan korvauksen haittaluokka 11 mukaan, mikä vastaa edellä selostetun haittaluokituksen mukaista vaikean aivovamman jälkitilaa, sen alinta haitta-luokkaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmavammaan liittyi alkuvaiheessa tajuttomuus ja pretraumaattinen ja posttraumaattinen muistiaukko olivat noin 2 - 3 viikon pituiset. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan tämä alkuvaiheen tila vastaa Käypä hoito suosituksen mukaan erittäin vaikeaa aivovammaa. STM:n haittaluokitusasetuksen mukaan alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen ja haittaluokituksessa erittäin vaikea alkuvaiheen aivovamma voi viitata erittäin vaikean aivovamman jälkitilaan, jossa haittaluokitus on 16 – 20. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt aivovammasta erittäin vaikean aivovamman jälkitilaa, joka vastaisi haittaluokkia 16 – 20, sillä lääketieteellisissä selvityksissä ei ole kuvattu erittäin vaikeita halvaus- tai epilepsia-tyyppisiä oireita eikä niin vaikeita neuropsykologisia oireita, että A tarvitsisi päivittäistä apua ja valvontaa.

Lautakunta katsoo, että A:lle aivovammasta jääneet neuropsykologiset oireet vastaavat vaikean aivovamman jälkitilaa, jota on kuvattu kuntoutuskeskuksen lausunnon yhteenvedossa 12.8.2013. Sen mukaan kuntoutusjakson aikana tapahtui jonkin verran toiminnan koostumista, työskentely oli keskittyneenpää ja käyttäytymisen kontrollointi parempaa. Lausunnon mukaan A:lla oli kuitenkin edelleen selkeät toiminnanohjauksen, muistin, keskittymisen ja tarkkaavuuden hallinnan vaikeudet. Toimintanopeus ja aloitekyky olivat huomattavan hitaita. Käyttäytymisen säätelyssä oli impulssikontrollin vaikeutta, tavallista avoimempaa käyttäytymistä ja oman toiminnan tarkkailu oli puutteellista. Myös oiretiedostus oli yhteenvedon mukaan puutteellista ja A:n oli kovin vaikea nähdä toimintakyvyssään juurikaan tapah­tuneen muutosta. Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on pidetty erittäin huonona piirteenä sitä, että A on käytännöllisesti katsoen sairaudentunnoton, mikä voi ilman valvontaa johtaa epäasiallisiin toimiin.

Lautakunta toteaa edelleen, että A on valituksessaan kertonut menettäneensä maku- ja hajuaistinsa sekä tarvitsevansa apua lukemisessa ja kirjoittamisessa. Nämä seikat sekä aivovammasta ja kallonpohjan murtumasta aiheutuva huimaus ja vasemman korvan painon tunne on edellä selostettujen neuropsykologisten oireiden lisäksi huomioitava haittaluokkaa korottavina seikkoina arvioitaessa vaikean aivovamman jälkitilan aiheuttamaa kokonaishaittaa.

Lautakunta katsoo näillä perusteilla ja alkuvaiheen erittäin vaikea aivovamma huomioiden, että A:lla todettu selkeä toimintakyvyn heikentyminen neuropsykologisine oireineen vastaa vaikean aivovamman jälkitilaa ja haittaluokan viisitoista (15) mukaista pysyvää haittaa.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiöltä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen pysyvän haitan korvauksen haittaluokan viisitoista (15) mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Saikkonen

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia