Tapahtumatiedot

Vakuutusyhtiöön tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1954) nosti 8.7.2013 työssä ilmastointikoteloa alumiinitelineelle, kun tuulenpuuska osui ja pyöräytti kotelon pelkästään vasemman käden varaan. Tässä yhteydessä A:n vasen olkapää kipeytyi. Myöhemmissä selvityksissä mainitaan tapaturmapäiväksi 17.7.2013. Myöhemmin myös A:n oikea olkapää kipeytyi. Olkapäissä todettiin sittemmin kiertäjäkalvosimen repeämä molemmilla puolilla. Vahingosta haettiin ensisijaisesti korvausta lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. Lisäksi A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle yksityistapaturmavasta päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä ajalta 5.8.–9.9.2013. Korvaushakemus hoitokuluista ja päivärahasta 9.9.2013 jälkeen hylättiin, koska yhtiö katsoi tämän ajankohdan jälkeisen olkapääoireilun johtuvan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii korvausta vasemman olkapään leikkaushoidosta, päivärahaa ja pysyvän haitan korvausta. A on kattotöitä tehdessään nostanut päänsä yläpuolelle vanerista tehtyä, noin 30 kg painoista ilmastointikoteloa, jolloin tuuli on äkillisesti retkauttanut koteloa vasemmalle. Tuolloin on kehittynyt olkapääkipu, joka aluksi oli enemmän vasemmalla. Viipeellä on kipeytynyt myös oikea olkapää. Olkapäissä on huomattavat repeämät, jotka sopivat työtapaturman aiheuttamiksi. Ennen tapaturmaa A ei ole ollut vasemman olkapään vuoksi työkyvyttömänä ja oikean olkapäänkin osalta ainoastaan avarrusleikkauksen jälkeen. Myöskään repeämiä ei ole aiemmin todettu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että kiertäjäkalvosin on normaalisti erittäin luja eikä terveeseen kiertäjäkalvosimeen synny repeämää muuten kuin hyvin voimakkaan väkivallan yhteydessä, kuten kaaduttaessa suoraan olkapään päälle tai jäätäessä roikkumaan käden varaan putoamisen yhteydessä. A:lle sattuneeksi kuvattu tapaturma on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan sopiva aiheuttamaan terveelle olkapäälle enintään venähdystasoisen vamman. Tällaiset vammat paranevat itsestään ja kohtuullisessa ajassa. Yhtiö katsoo korvanneensa tapaturman osuuden oireilusta 9.9.2013 mennessä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 10.10.2013 ja 27.3.2014, B-lääkärinlausunnot 10.10.2013 ja 19.12.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 5.8.–3.10.2013, ultraäänitutkimuslausunto 17.4.2013 ja A-todistukset 5.8.2013, 16.8.2013, 9.9.2013 ja 10.10.2013. Lisäksi A on Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittanut lautakunnalle B-lausunnon 15.10.2014 ja E-lausunnon 16.10.2014.

Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 5.8.2013 mukaan A on 17.7.2013 nostanut ilmastointikoteloa pään yläpuolelle, jolloin vasen olkapää on retkahtanut ja olkapäähän tullut kipua. Olkapää on tästä lähtien ollut kipeä, mutta A on kuitenkin ollut töissä. Kliinisessä tutkimuksessa sivunosto ja etunosto ovat aktiivisesti onnistuneet vaakatasoon, passiivisesti liikelaajuudet ovat olleet täydet, mutta olkapään etupuolella on tuntunut kipua. Tunnustellen kipua on ollut samassa kohdassa. Ns. Kippari-Kalle -hauista ei ole ollut. Kyynärvarren koukistusliikkeessä ja ranteen uloskierrossa on ollut hyvät voimat, mutta samaan kohtaan olkapäähän on heti tullut kipua. A:lla on epäilty kiertäjäkalvosimen osittaista repeämää tai hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämää. Kirurgian poliklinikan sairauskertomusmerkinnän 3.10.2013 mukaan olkapäähän on tehty ultraäänitutkimus, jossa on todettu tuoreeseen ylemmän lapalihasjänteen (supraspinatus-) repeämään sopiva löydös. Itse ultraäänitutkimuslausuntoa ei ole lautakunnan käytössä. Vasemman olkapään osalta on tehty leikkauslähete.

E-lääkärinlausunnon 10.10.2013 mukaan myös oikea olkapää on kipeytynyt, siinä on todettu laajempi kiertäjäkalvosimen repeämä kuin vasemmassa olkapäässä ja siinä on samanlainen vaikea toiminnanvajaus. Kliinisessä tutkimuksessa olkapäissä ei ole todettu lihassurkastumaa, tuntopuutoksia tai refleksimuutoksia. Olkanivelissä on molemmin puolin todettu kipukaari alkaen 60 asteesta. Oikealla puolella aktiivinen liike on onnistunut 90 asteeseen ja vasemmalla 80 asteeseen. Passiivisesti liike on oikealla onnistunut 100 asteeseen, vasemmalla 90 asteeseen, etunosto samalla tavalla, sisäkierrossa peukalot juuri pakaroiden päälle. Vastustetut lihasvoimat ovat selvästi heikentyneet.

E-lääkärinlausunnossa 27.3.2014 mainitaan, että vasen olkapää on leikattu 12.12.2013. Toimenpiteessä on todettu, että ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä on erittäin laaja ja jänne on vetäytynyt niin pitkälle, ettei sitä ole voitu enää ommella. Lavanaluslihaksen jänne (subscapularis-) on ollut hapsuuntunut samoin kuin hauislihaksen pitkän pään jänne (biceps-), joka on katkaistu. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu vasemmalla ylemmän lapalihaksen seudussa selvää lihassurkastumaa. Vasemman olkapään liikelaajuudet ovat olleet erittäin huonot: sivunostossa kipukaarioire on tullut jo 20 asteessa ja A on vaivoin saanut olkapään 40 asteeseen, autettuna 50 asteeseen. Etunosto on onnistunut samalla tavoin, sisäkiertoliikkeessä A on saanut peukalon lannerangan yläosaan kivun kera. Vastustetut lihasvoimat ovat heikentyneet reilusti. Oikealla puolella sivunostoliikkeessä kipukaarioire on alkanut välittömästi ja aktiivinen liike on loppunut 70 asteeseen, passiivinen on onnistunut vaivoin 80 asteeseen. Etunosto on onnistunut samalla tavalla, sisäkiertoliikkeessä A on saanut peukalon lanne- ja rintarankojen rajalle. Oikean olkapään ulkokierto on selvästi heikentynyt ja kivulias, sivunostoliike ja sisäkierto myös heikentyneet ja kivuliaat, mutta vähemmän.

A:n olkapäiden tapaturmaa edeltäneen tilanteen osalta B-lääkärinlausunnossa 19.12.2013 mainitaan, että huhtikuussa 2010 on tehty oikean olkapään leikkaus, jossa jännerakenteet on todettu ehjiksi. Vuonna 2012 on ollut myös vasemmanpuoleista kiertäjäkalvosinoireilua, joka on mennyt ohi. Ultraäänitutkimuslausunnon 17.4.2013 mukaan vasemman olkapään jänteet ovat olleet ehyet, mutta jännekudoksessa ja jänteiden ympäryskudoksessa on ollut ärsytysreaktioita.

B-lääkärinlausunnon 15.10.2014 mukaan liikerajoitukset aktiivisissa liikkeissä ovat edelleen pahentuneet ja molemmin puolin on edelleen kipuoireilua, joka rajoittaa liikkeitä. Lihasvoimat ovat alentuneet. E-lausunnon 16.10.2014 mukaan vasempaan olkapäähän on leikkaustoimenpiteen jälkeen jäänyt kipua ja liikerajoitusta. Olkapäähän on 21.8.2014 tehty narkoosimanipulaatio, jonka jälkeen ei ole tapahtunut mitään isompaa muutosta. A:n mukaan olkapäässä on nyt ollut enemmän napsumista ja leposärkyä on jatkuvasti. Myös oikeassa olkapäässä on selvä liikerajoitus ja lihasheikkous. Hoidon osalta on päädytty jatkamaan konservatiivista hoitoa. Jatkossa, kun liikerata huononee ja olkapäähän tulee enemmän kulumaa, voidaan harkita käänteistä olkanivelen proteesia.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa lausunnossaan, että kiertäjäkalvosimen laaja-alainen vaurio (repeämä) voi syntyä tapaturma- tai rappeumaperäisesti. Tapaturmaperäinen vaurio ehjään kiertäjäkalvosimeen edellyttää olkapäähän kohdistuvaa voimakasta väkivaltaa, kuten olkanivelen sijoiltaanmenoa, käden varaan retkahtamalla roikkumaan jäämistä tai kaatumista suoraan olkapäälle. Näin voimakasta tapaturmamekanismia ei A:ta koskevissa asiakirjoissa ole kuvattu. A on jatkanut töitään ja hakeutunut lääkäriin vasta kolmen viikon kuluttua ilmoitetusta tapaturmasta. Olisi myös hyvin harvinaista, että samassa tapahtumassa molempiin olkapäihin kohdistuisi sellainen voima, joka aiheuttaisi niihin tuoreen kiertäjäkalvosimen vaurion. Kivioja kiinnittää huomiota lääketieteellisissä selvityksissä mainittuun olkapäiden aiempaan oirehistoriaan, miltä osin selvitykset ovat puutteelliset.

Kivioja katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut vasemman olkanivelen venähdysvamma. A:lla on lisäksi todettu molempien olkapäiden laaja-alainen, rappeumaperäinen kiertäjäkalvosinvaurio. Molemminpuolinen, huomattava kiertäjäkalvosimen repeämä sopii erittäin huonosti kuvatun työtapaturman aiheuttamaksi ja on kuvatunlaisena tavanomaisesti merkkinä molempien olkapäiden kiertäjäkalvosinten merkittävästä rappeumasta. Hoidon ja tutkimuksen sekä työkyvyttömyysajan korvaaminen tapaturman lukuun on perusteltua 9.9.2013. Vasempaan olkapäähän 12.12.2013 tehty leikkaustoimenpide ei käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole tapaturmavamman hoitamiseksi perusteltu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, miltä ajalta A:n olkapääoireiden hoito ja tutkimus sekä oireista johtunut työkyvyttömyys ovat syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmaan.

A on vaatinut valituksessaan myös pysyvän haitan korvausta. Vakuutuslautakunta ei käytännesääntöjensä mukaan käsittele asioita, jotka ovat osapuolten välillä vielä kesken. Pysyvän haitan osalta ei ole annettu korvauspäätöstä, joten lautakunta ei käsittele asiaa tältä osin.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n vasen olkapää on kipeytynyt, kun A on työssä ollessaan nostanut ilmastointikoteloa alumiinitelineelle ja tuuli on osunut koteloon pyöräyttäen sen pelkästään vasemman käden varaan. Sittemmin myös A:n oikea olkapää on kipeytynyt ja A:lla on todettu molemminpuoleinen, laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä. Lautakunnalle toimitetuista asiakirjoista ilmenee, että A:lla on jo ennen tapaturmaa ollut oireilua molemmissa olkapäissä. Vakuutusyhtiö on korvannut päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä 9.9.2013 saakka, minkä jälkeen tutkimuksen ja hoidon tarve sekä työkyvyttömyys johtuvat yhtiön kannan mukaan kiertäjäkalvosimen rappeumasta.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti Aarne Kiviojalta, joka on todennut, että terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakkaan vammamekanismin, kuten olkanivelen sijoiltaanmenon, käden varaan roikkumaan jäämisen pudotessa taikka kaatumisen suoraan olkapään päälle. Kiviojan mukaan nyt kuvattu vammamekanismi ole niin voimakas, että se yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan riittäisi aiheuttamaan repeämän terveeseen kiertäjäkalvosimeen. Vakuutuslautakunta huomauttaa, että kuvatun tapaturman ja ensimmäisen hoitoon hakeutumisen välillä on ollut kolmen viikon viive, minkä lisäksi A on sairauskertomusmerkinnän 5.8.2013 mukaan ollut tapaturman jälkeen töissä tähän ensimmäiseen hoitokäyntiin saakka. Lisäksi oikeaan olkapäähän ei ole kuvattu kohdistuneen tapaturmaa ja se on kipeytynyt viipeellä. Vakuutuslautakunta viittaa hoitoonhakeutumisviipeeseen ja A:n työskentelyyn tapaturman jälkeen, A:lla jo aiemmin kuvattuihin olkapääoireisiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja pitää tapaturman ja A:lla todetun molemminpuolisen kiertäjäkalvosimen repeämän välistä syy-yhteyttä epätodennäköisenä. Lautakunta katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksen aiheutunut vasemman olkapään venähdysvamma, jonka hoidon ja tutkimuksen tarve on johtunut tapaturmasta 9.9.2013 saakka. Samoin työkyvyttömyys on johtunut tapaturmasta 9.9.2013 saakka. Oikean olkapään kipeytyminen ei lautakunnan käsityksen mukaan ole liittynyt tapaturmaan. Vakuutusyhtiön tapaturman perusteella korvaamaa aikaa on siten pidettävä riittävänä.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Lehti