Tapahtumatiedot

A:n (s. 1962) 22.4.2015 vahinkoilmoituksen mukaan hän liukastui 4.1.2015 kulkiessaan rappuja alas ja kaatui. A:n kaatuessa hänen kaatuessaan vasemman jalkansa kantapää osui rapun reunaan. Vahinkoilmoituksen mukaan hän tunsi samalla kipua kantapäässään alueella, jossa akillesjänne alkaa. Kipujen jatkuessa A meni lääkärin vastaanotolle 17.3.2015. A:n vasen akillesjänne leikattiin 8.10.2015.

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle hoitokulukorvausta 21.4.2015 saakka. Tämän jälkeen aiheutuneita kuluja vakuutusyhtiö ei korvannut.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että hoitokulukorvausta maksetaan myös 21.4.2015 jälkeiseltä ajalta. Hänen valituksensa mukaan vahinkotapahtuma oli vammamekanismiltaan voimakas. A:n suojaamaton kantapää iskeytyi voimakkaasti kivisen rapun kovaan reunaan. Isku osui akillesjänteen kiinnitysalueelle. Toisella puolella oli kantaluu, joten jänne jäi luun ja kivirappusen reunan väliin. Vakuutusyhtiön väite siitä, että A:n akillesjänne ei olisi ollut vahinkotilanteessa jännittynyt, on perusteeton.

Hoitavan lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevät tapaturman aiheuttamat muutokset. Hoitava lääkäri on todennut sekä magneettitutkimuksessa että leikkaustoimenpiteessä osittaisen repeämän kipualueella eli akillesjänteen kiinnitysalueella paikassa, johon isku kohdistui. Tutkimuksissa tai leikkauksessa ei ole todettu rappeumia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Sen antaman vastineen mukaan lääketieteessä yleisesti vallitsevan näkemyksen mukaan akillesjänne ei repeä rasituksen tai ponnistuksen yhteydessä, jollei jänteessä ole sitä heikentävää rappeutumaa. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu erittäin merkittäväksi. Tapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Akillesjänteen repeämän korvaaminen tapaturmana edellyttää hyvin voimakasta ulkoista vammamekanismia, kuten suoraa iskuvammaa akillesjänteen ollessa jännittyneenä tai viiltohaavaa, joka jänteen rappeutumasta riippumatta voisi aiheuttaa repeämän.

Lievän tapaturmamekanismin puolesta puhuu myös hoitoonhakeutumisviive, joka tässä tapauksessa oli yli kahden kuukauden mittainen ja leikkauskin on tehty vasta yli yhdeksän kuukauden kuluttua tapaturmasta. Tapaturmaisille vammoille on ominaista, että hoitoon hakeudutaan viipymättä tapaturman jälkeen, jolloin oireetkin ovat pahimmillaan. Käytössä ei ole potilastietoja lääkärikäynnistä 17.3.2015.

Vastineen mukaan A:n kuvaama vammamekanismi on laadultaan ja voimakkuudeltaan sellainen, että se on omiaan aiheuttamaan korkeintaan ruhjetasoisen vamman. Kuvattu vammamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan terveen akillesjänteen repeämää. A:lle 26.3.2015 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu kantaluun ulkosyrjällä hohkaluun turvotusta, ei murtumaa. Löydös sopii kuvatun iskuvamman jälkitilaksi. Lisäksi magneettitutkimuksessa on todettu akillesjänteen kiinnitysalueella kantaluun ulkosyrjällä jänteen sisäinen kalkki eli sporn, jossa on myös turvotusta ja akillesjänteessä tässä kohtaa paikallista turvotusta. Akillesjänteessä ei ole todettu repeämää eikä edes osarepeämää.

Vakuutusyhtiön mukaan kantapään iskuvamma paranee yleensä muutaman kuukauden kuluessa. Tässä tapauksessa oireet ovat kuitenkin jääneet vaivaamaan iskualueelle, koska jänteessä on ollut samassa kohdassa rappeumasairaus, jota on myöhemmin hoidettu leikkauksella. Leikkaustoimenpiteessä 8.10.2015 yhdeksän kuukauden kuluttua iskuvammasta on poistettu jännekalkki, joka on tyypillinen rappeumalöydös. Leikkaustarve ei ole johtunut A:lle 4.1.2015 sattuneesta tapaturmasta, vaan tapaturmasta riippumattomasta rappeumasairaudesta. Mikäli katsottaisiin, että repeämä olisi syntynyt tapaturmassa, on repeämään olennaisesti vaikuttanut vahinkotapahtumasta riippumaton jännekudosta heikentänyt rappeuma, eikä vakuutuksesta tule maksaa korvausta nyt suoritettua määrää enempää.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 23.4.2015, radiologin lausunto magneettitutkimuksesta 26.3.2015, leikkauskertomus 8.10.2015 sekä vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 7.12.2015, 4.2.2016, 11.4.2016 ja 15.8.2016.

Radiologin magneettitutkimusta 26.3.2015 koskevan lausunnon mukaan kantaluun alatakaosassa ulkosivulla on luuruhjeeseen sopien hohkaluun turvotusta kantajänteen ja jalkapohjan peitinkalvon kiinnityksen välisellä alueella. Kantaluun kiinnitysalueen ulkoreunassa on luukieleke, jossa myös on turvotusta. Akillesjänteessä ei näkynyt tuoretta vauriota. Se oli paksuuntunut kantaluun yläpuolisella alueella, mutta kalkkeutumista tai osarepeämää ei ollut todettavissa. Jänteen ympärillä ei ollut turvotusta. Kantaluun yläpuolinen akillesjänteen edessä oleva rasva oli rauhallinen. Nivelpinnat näyttivät nilkassa ja jalkaterän lähellä säännöllisiltä. Nesteen keräytymistä ei havaittu eikä lihaksissa näkynyt poikkeavaa.

Ortopedin E-lääkärinlausunnon 23.4.2015 mukaan A liukastui portaissa 4.1.2015 ja löi vasemman kantapäänsä portaan reunaan. Sen jälkeen on ollut kipua kantapäässä. [Kipu] on jäänyt ja se provosoituu rasituksessa. Lausunnon mukaan A on käynyt 17.3.2015 vastaanotolla, jolloin todettiin ankkurialueella vasemmassa kantapäässä painoarkuus ja kantaluun yläpuolella akillesjänne vaikuttaa oireettomalta.

Saman E-lääkärinlausunnon 23.4.2015 mukaan käynnillä 21.4.2015 kantaluussa näkyy luuturvotusta ja ankkurialueella akillesjänteessä osittainen repeämä sekä sen ympärillä turvotusta pehmytkudoksessa. Kantaluun yläpuolella jänne on hiukan paksuuntunut, mutta täysin musta eikä jänteen ympärillä ole turvotusta. E-lääkärinlausunnon mukaan jänteen alaosan vaurio paranee huonosti ilman operatiivista hoitoa. Hoitosuunnitelmana on leikkaustoimenpide.

Leikkauskertomuksen 8.10.2015 mukaan A:n akillesjänteen alemmassa kiinnityskohdassa oli ollut rasituksessa ilmenevää kipua. Leikkausindikaation mukaan magneettikuvauksessa näkyy luu- ja pehmytkudosturvotusta. Jänteen kiinnityksessä on luukieleke ja jänteessä on myös osittainen vaurio keskellä jännekudosta. Toimenpiteessä poistettiin kiinnitysalueen luukieleke ja huono jännekudos sekä tehtiin osittaisen jännekiinnityksen repeämän johdosta uudelleenkiinnitys.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Ortopedi Karjalaisen lausunnon mukaan A:lle aiheutui vahinkotapahtumaan liittyen vasemman kantapään kolhu. Hän huomauttaa, että alkuvaiheen hoitotiedot eivät ole käytettävissä. Ortopedi Karjalaisen mukaan kantajänteen repeämän tai kantaluun vaurioiden synty eivät ole esitetyllä vahinkomekanismilla mahdollisia. Magneettitutkimuksessa A:lla todettiin kantajänteen kiinnitysalueen ulkoreunan luukieleke, jonka aiheuttama pitkäaikainen kantajänteen hankauma on todettujen jännelöydösten ja oireiston syynä eikä niillä ole yhtyettä vahinkotapahtumaan. Magneettitutkimuksessa ei todettu kantajänteen vaurioita. Ortopedi Karjalaisen mukaan kantajänteen kiinnityskohdan luukieleke on edeltäen kehittynyt ja pitkäaikainen jännehankauma on todettujen jännemuutosten ja oireiston taustalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun vasemman kantapään alueen hoidontarve aiheutunut 21.4.2015 jälkeisenä aikana häntä 4.1.2015 kohdanneesta vahinkotapahtumasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 ”Muun sairauden tai vian myötävaikutus” mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 alakohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Henkilövahinkojen ratkaisukäytännössä akillesjänteen repeämien on yleensä katsottu johtuvan tapaturmasta riippumattomasta jännekudoksen rappeutumisesta. Näin on varsinkin, jos jänne on revennyt normaalin liikesuorituksen tai vakuutetun oman ponnistuksen seurauksena.. Rappeumamuutosten aiheuttajana pidetään paitsi ikääntymistä, myös toistuvaa rasitusta ja tulehduksellisia tekijöitä. Jännekudoksen rappeuma ei ole välttämättä havaittavissa silmämääräisesti ilman erikoistutkimuksia. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämiin on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Terveen akillesjänteen repeäminen edellyttää lääketieteellisen tietämyksen mukaan voimakasta vammamekanismia. Tapaturmaperusteella akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi yleensä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku.

Vahinkoilmoituksessa A on kuvannut vasemman jalan kantapään osuneen rapun reunaan hänen kaatuessaan portaissa. Samalla hän tunsi kipua kantapäässään alueella, jossa akillesjänne alkaa. A on hakeutunut lääkärille 17.3.2015. Vakuutuslautakunnalla ei ole ollut käytössään ensikäynnin 17.3.2015 käyntimerkintää.

A:n kantapään magneettitutkimuksen 26.3.2016 päivätyn lausunnon mukaan tutkimuksessa todettiin kantaluun alatakaosassa luuruhjeeseen sopivaa hohkaluun turvotusta akillesjänteen ja jalkapohjan peitinkalvon kiinnitysten välisellä alueella. Lisäksi todettiin akillesjänteen kiinnityksen ulkoreunassa luupiikki, jossa oli myös turvotusta. Akillesjänteessä ei havaittu magneettitutkimuksessa tuoreita tapaturmaisia muutoksia eikä jänteen ympärillä havaittu turvotusta. A:n akillesjänteessä alaosassa havaittiin paksuntumaa.

Ortopedin E-lääkärinlausunnon 23.4.2015 mukaan käynnillä 21.4.2015 kantaluussa oli luuturvotusta ja ankkurialueella akillesjänteessä osittainen repeämä sekä sen ympärillä turvotusta pehmytkudoksessa. Leikkauskertomuksen leikkausindikaation mukaan magneettikuvassa näkyi iskukohdalla luuturvotusta sekä myös pehmytkudoksessa oli turvotusta. Lisäksi leikkausindikaation akillesjänteen kiinnityksessä oli luupiikki ja jänteessä osittainen vaurio keskellä luukudosta.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella on epäselvää, kuinka voimakas isku A:n kantapään alueelle on kohdistunut. Yli kahden kuukauden pituinen hoitoonhakeutumisviive viittaa enemmin siihen, että kysymyksessä ei ole ollut voimakasenerginen vahinkotapahtuma.

Leikkauksessa kantapäästä on poistettu luupiikki. Sen vieressä on havaittu osittainen jännerepeämä ja huono jännekudos on poistettu. Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että magneettitutkimuksessa todettu luupiikki olisi voinut aiheutua A:ta 4.1.2015 kohdanneesta vahinkotapahtumasta. Radiologin lausunnon mukaan akillesjänteessä ei ole havaittu traumaattisia muutoksia. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan luupiikki on kehittynyt ennen vahinkotapahtumaa ja luupiikistä aiheutunut pitkäaikainen jännehankauma on aiheuttanut jännemuutoksen ja kantapään oireilun.

Asiassa jää osoittamatta, että A:n vasempaan kantapäähän olisi kohdistunut sellainen isku tai muu vahinkotapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa terveen akillesjänteen repeämän. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n kantapään hoidontarve 21.4.2015 jälkeen on aiheutunut tapaturmasta riippumattoman luupiikin aiheuttamasta oireilusta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov