Haku

VKL 21/15

Tulosta

Asianumero: VKL 21/15 (2016)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 03.03.2016

Hoitokulujen korvaaminen. Vakuutusmäärä. Kysymys siitä, olivatko vakuutetun hoitokulut aiheutuneet samasta sairaudesta.

Tapahtumatiedot

Vakuutetulle (s. 1973) oli endometrioosin (kohdun limakalvon sirottumatauti) ja runsaiden kuukautisvuotojen vuoksi tehty 10.4.2014 tähystysleikkaus, jossa kohtu ja munanjohtimet oli poistettu. Vakuutetulla oli 15.4.2014 todettu leikkauksen jälkeinen rajuoireinen emätintulehdus. Lisäksi vatsan iholle navan kohdalle oli leikkauksen yhteydessä aiheutunut palovamma.

Vakuutettu oli hakenut korvausta infektiosta ja palovammasta aiheutuneista hoitokuluista sairauskuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle tähystysleikkaukseen liittyvät hoitokulut. Sen sijaan vakuutusyhtiö on 12.5.2014 ja 22.5.2014 antamillaan korvauspäätöksillä evännyt korvauksen leikkauksen jälkeiseen tulehduskomplikaatioon ja palovammaan liittyvistä hoitokuluista, joiden vakuutusyhtiö on katsonut liittyvän samaan jo korvattuun endometrioosin vuoksi tehtyyn leikkaukseen. Koska vakuutuskirjassa mainittu enimmäiskorvausmäärä 6000 euroa saman sairauden osalta on ylittynyt, ei yhtiö ole maksanut korvausta enempää.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja toteaa, että yhtiö käsittelee diagnooseja virheellisesti yhtenä kokonaisuutena. Leikkauksen jälkeinen infektio ja palovamma eivät ole samaa sairautta kuin leikkauksella hoidettu endometrioosi. Vakuutetulle oli tullut leikkauksen jälkeen raju infektio, jonka vuoksi hän oli joutunut sairaalahoitoon ja käynyt useita kertoja lääkärissä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään mainitsemansa seikat. Yhtiö toteaa lisäksi, että hoidon on katsottava aiheutuvan samasta sairaustilasta myös silloin, kun kulut ovat syntyneet sairauden hoidon jälkitilasta. Kysymyksessä on ollut vielä saman sairauden normaali paranemisaika eikä uusi sairaus. Kohdun ja munanjohtimien leikkaus ja siitä aiheutunut tulehduskomplikaatio sekä leikkauksen yhteydessä aiheutunut palovamma katsotaan yhdeksi sairaudeksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 31.3.2014 ja 22.4.2014, sairauskertomusmerkinnät ajalta 1.-3.5.2014 sekä Lääkäriasema Mehiläisen maksusitoumuspyyntö 6.5.2014.

Selvityksistä ilmenee, että vakuutetulle oli endometrioosin vuoksi tehty 10.4.2014 tähystysleikkaus, jossa kohtu ja munanjohtimet oli poistettu. Leikkauksen jälkeen navan yläpuolella oli todettu palovamma, jonka oli epäilty aiheutuneen optiikkaputken valolähteen osumisesta suojaamattomalle iholle. Vakuutettu oli 15.4.2014 hakeutunut alavatsakipujen vuoksi lääkärin vastaanotolle, jossa tehtyjen tutkimusten jälkeen hänellä oli todettu leikkauksen jälkeinen infektio. Infektion vuoksi vakuutettu oli aluksi ollut sairaalahoidossa ja saanut suonensisäistä antibioottihoitoa.  Infektio-oireet olivat selvitysten mukaan jatkuneet toukokuun 2014 alkuun saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulle endometrioosin vuoksi tehty leikkaus, sen yhteydessä syntynyt palovamma ja leikkauksen jälkeinen infektio samaa sairautta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty.

Vakuutusehtojen kohdan 280.5 mukaan vakuutusyhtiö korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella vakuutetun sairaudesta tai tapaturmasta edunsaajalle aiheutuneet ehtokohdassa 280.5.2 määritellyt sairaanhoitokulut siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla.  Mainitun ehtokohdan mukaan samasta sairaudesta tai tapaturmasta sairaanhoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään saakka. Vakuutuskirjan mukaan korvaus sairauden tai tapaturman aiheuttamista hoitokuluista sairautta tai tapaturmaa kohti on enintään 6000 euroa.

Asian arviointi

Vakuutetulle oli 10.4.2014 tehty tähystysleikkaus endometrioosin vuoksi. Leikkauksen yhteydessä vatsan alueelle oli aiheutunut palovamma. Lisäksi vakuutetulla oli leikkauksen jälkeen todettu rajuoireinen infektio. Vakuutusyhtiö on katsonut, että palovamma ja infektio ovat samaa endometrioosin hoitoon liittyvää sairautta.

Lautakunta toteaa, että vakuutetulla tähystysleikkauksen jälkeen ilmennyt infektio on todennäköisesti alkanut leikkaushoidon yhteydessä. Myös palovamman on kuvattu aiheutuneen leikkauksen yhteydessä. Vakuutusehtojen kohdan 280.5 sanamuodon mukaan sairaanhoitokulujen enimmäiskorvausmäärä koskee kuitenkin nimenomaan samaa sairautta tai tapaturmaa. Lautakunta katsoo, että endometrioosin vuoksi tehty leikkaus ja sen jälkeen ilmenneet uudet sairausoireet eivät ole samaa sairautta, vaan infektiota ja palovammaa on pidettävä hoidettavana olleen alkuperäisen sairauden leikkaushoitoon liittyvinä erillisinä komplikaatioina.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön tulee korvata vakuutetulle tähystysleikkauksen yhteydessä aiheutunut palovamma sekä leikkauksen jälkeinen infektio vakuutussopimuksen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Östervik

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia