Tapahtumatiedot

Vakuutettu S.J. (s.1954) kaatui 15.1.2009 hotellihuoneen rappusissa. Kaatuessa S.J:n nilkka jäi muun vartalon alle pahasti. Nilkkaan tuli pitkä, säröinen murtuma. Nilkkaan jäi tapaturmasta myös pysyvä haitta, jonka haitta-asteesta käsillä olevassa tapauksessa on kysymys.

S.J. haki korvausta sattuneesta vahingosta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen S.J:lle jääneestä pysyvästä haitasta. Päätöksessä vakuutusyhtiö viittaa 4.10.2011 päivättyyn E-lausuntoon, jonka perustella yhtiö pitää S.J:lle jäänyttä pysyvää haittaa haittaluokka 2 suuruisena.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen S.J:n toimittaman 2.10.2012 päivätyn E-lausunnon vastaanottamisen jälkeen. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan S.J:lle on jäänyt haittaluokan 3/STM mukainen pysyvä haitta.

Valitus

S.J. on tyytymätön pysyvästä haitasta maksettuun korvaukseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan S.J. viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen, josta ilmenee, että hänen kaltaisessaan tapauksessa haittaluokka on aina 4/STM. S.J. kertoo nilkassa olevan tuntemuksia aina liikkeelle lähtiessä, eikä hän myöskään pysty enää liikkumaan kaikissa tilanteissa. Nilkka on myös hyvin paksu ja turvoksissa, mikä osaltaan vaikeuttaa kenkien hankkimista. S.J. on lisäksi joutunut luopumaan monista harrastamistaan liikuntamuodoista.

Näillä perusteilla S.J. vaatii edelleen vakuutusyhtiötä suorittamaan korvausta pysyvästä haitasta haittaluokka 4/STM mukaisena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin sekä tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa edelleen, ettei asiassa ole esitetty mitään uutta sellaista selvitystä, jonka perusteella annettuja päätöksiä olisi aihetta muuttaa.

Vastineen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole perusteita korottaa haittaluokkaa HL 3/STM korkeammaksi, koska kysymys on haittaluokkataulukon mukaisesta ylänilkkanivelen trauman aiheuttamasta kulumasta ja liikelaajuuden alenemasta. Lisäksi yhtiö toteaa, että alemmassa nilkkanivelessä ei ole käytettävissä selvitysten perusteella osoitettu olevan täyttä toiminnallista jäykkyyttä, mikä olisi haittaluokkakorotuksen peruste. Vastineen mukaan S.J:tä hoitaneiden ortopedien arviot nykytilasta eivät sovi HL4 tasoiseen pystyjalka-asentovirhetasoiseen vamman jälkitilaan, vaan paremmin alempaan HL3 mukaiseen haittatilaan, jossa on pyritty kattavasti huomioimaan ylemmän nilkkanivelen huono liikkuvuus, kuluma, sekä lieväasteinen jalkaterän virheasento. HL4 tasoinen luokitus vaatisi täyttyäkseen muun muassa nilkan vaikean asentovirheen ja huomattavan tasoisen liikuntavaikeuden.

Edellä mainituin perustein yhtiö katsoo edelleen, ettei asiassa annettua ratkaisua ole aiheitta muuttaa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa S.J:lle jääneestä pysyvästä toiminnallisesta haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai -lausunnot ja toteaa, että vakuutetun tapauksessa on kyse vuonna 2009 sattuneesta nilkan kehräsluun murtumasta ja sen jälkitilasta. Ensisijaisesti tulevat sovellettavaksi haittaluokituksen nilkan toimintaa koskevat kohdat yksityiskohtaisessa vammaluettelossa, ei alaraaja kokonaisuutena -arviointiperuste. Lausunnon mukaan sosiaali- ja terveysministeriön vahvistama haittaluokitus määrittää haittaluokaksi 2 (kaksi), kun alanilkkanivel on jäykkä ja asento siinä hyvä. Haittaluokka on 3 (kolme), kun ylänilkkanivel on jäykkä ja asento siinä hyvä. Haittaluokka on 4 (neljä), kun ylänilkkanivel on jäykkä ja asento siinä huono (esimerkiksi pes equinus eli pystyjalka). Kun koko nilkka on jäykkä, on haittaluokka 3 (kolme).

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että vakuutetun tapauksessa asiakirjatietojen perusteella viimeisin leikkaustoimenpide nilkan tilanteen parantamiseksi on toteutettu 10.5.2010. Pysyvä haitta on arvioitavissa kuvatunkaltaisen toimenpiteen jälkeen noin 0,5-1 vuoden kuluttua toimenpiteestä. Lausunnon mukaan arvioitaessa pysyvää haittaa tuoreimpien E-lääkärinlausuntojen (3.11.2010, 4.10.2011 ja 2.10.2012) perusteella voidaan todeta, ettei vakuutetun tapauksessa ylletä haittaluokkaa 3 (kolme) korkeammalle. Pihlajamäki toteaa, että tilankuvauksen 3.11.2010 mukaan ylemmän nilkkanivelen liike suorasta kulmasta onnistuu jalkapohjan suuntaan 20 astetta ja E-lääkärinlausunnon 4.10.2011 mukaan ylemmän nilkkanivelen liike on arviolta 15 astetta. E-lääkärinlausunnon 2.10.2012 tilankuvauksessa todetaan ylemmän nilkkanivelen liikkeen onnistuvan 20 astetta jalkapohjan suuntaan arvioitaessa liikettä samaan tapaan kuin 3.11.2010 E-lääkärinlausunnossa.

Asiantuntijalausunnon mukaan ei näillä tiedoilla vakuutetun tapauksessa siten ylletä haittaluokkaa 3 (kolme) korkeammalle.

Asiakkaan lisäkirjelmä

S.J. toimitti Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän asiantuntijalausunnon johdosta, jossa hän toistaa vaatimuksensa perusteluineen. Kirjelmässään S.J. tarkentaa vielä myös nilkan tuntemuksia ja kiputiloja.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0 - 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Haittaluokkaan 1 kuuluvat vammat korvataan vain silmien ja sormien vammoissa, koska muissa vammoissa näin vähäinen haitta ei ole tarkoin arvioitavissa.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.2 mukaan jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena 10 % vuodessa vahinkohetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.

Väliaikaisesta haitasta maksettava korvaus ei vähennä mahdollisesta pysyvästä haitasta maksettavaa korvausta.

Ehtokohdan 6.3.3 mukaan haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta. Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi suoritettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vakuutettu S.J:lle 15.1.2009 tapaturman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan korvaamisesta ja maksettavan korvauksen määrästä. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyväksi haitaksi HL 3/STM, kun taas S.J. vaatii korvausta maksettavaksi HL 4 mukaisena.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että vakuutettu S.J. sai portaissa kaatuessaan nilkan ulomman kehräsluun murtuman, joka on radiologin 16.1.2009 lausunnon mukaan ollut ns. Weber C -tasoinen murtuma. Murtuma on operoitu 16.1.2009. Murtumaan on liittynyt myös sääriluun ja pohjeluun välisen sideliitoksen repeämä, jonka vuoksi on toimenpiteessä asennettu murtumaa kiinnittävän levyn ja ruuvin lisäksi myös sääri- ja pohjeluuta toisiinsa kiinnittävä ruuvi. Pohjeluuta ja sääriluuta toisiinsa kiinnittävä ruuvi on poistettu paikallispuudutuksessa tehdyssä toimenpiteessä 11.3.2009. Toimenpidekertomuksen mukaan 10.5.2010 on poistettu nilkasta murtuman kiinnityksen yhteydessä asennettu levy ja ruuvit. Nilkassa mainitaan todetun nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta. Leikkauksen jälkeen nilkan oireilu ja kiputilat kuitenkin jatkuivat. E-lausunnon 2.10.2012 mukaan nilkassa todetaan turvotusta. Tilankuvauksen mukaan ylemmän nilkkanivelen liikkeen todetaan onnistuvan 20 astetta jalkapohjan suuntaan. Lausunnossa nilkan todetaan olevan suhteellisen oireeton, mutta liikkeelle lähtiessä kipua tuntuu.

Lautakunta toteaa, että arvioitaessa vakuutetulle tapaturman aiheuttamaa pysyvää invaliditeettia on vakuutusehtojen mukaan käytettävä pohjana sosiaali- ja terveysministeriön päätöstä tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla on vahinkotapahtuman jälkitila arvioitavissa E-lausuntojen 3.11.2010, 4.10.2011 ja 2.10.2012 perusteella. Pihlajamäki toteaa, että vertaamalla edellä mainitun lausuntojen tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen, ei käytettävissä olevilla tiedoilla ylletä haittaluokkaa 3 (kolme) korkeammalle.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo S.J:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 3. Näin ollen lautakunta pitää S.J:lle maksettua pysyvän haitan korvausta vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Korpiola ja Rusanen sekä varajäsenet Hirviniemi ja Rantala. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA