Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1962) oli 30.4.2008 loukannut työtehtävissään vasemman käden II-sormen. Sormivammasta seurannut sormen kärjen tulehdus oli hoidettu leikkauksella ja antibioottilääkityksellä. Vuoden päästä em. sormivammasta 7.4.2009 A oli toimitettu terveyskeskuksesta keskussairaalaan diabeettisen ketoasidoosin takia (nk. happomyrkytystila). A:n sairaalahoidon aikana 7.4.-7.5.2009 hänellä diagnosoitiin I-tyypin diabetes. A:lla lisäksi todettiin stafylokokkibakteerin aiheuttama verenmyrkytys, joka todennäköisesti oli lähtöisin oikean peukalon kynsivallin tulehduksesta.
A on 10.7.2014 hakenut korvausta lainaturvavakuutuksesta. Korvausvaatimusta A on perustellut 30.8.2008 tapahtuneella sormensa vahingoittumisella ja tästä aiheutuneella verenmyrkytyksellä ja tajuttomuuskohtauksella. A:lla (CNC-putkien taivuttaja) oli jo aikaisemmin ollut selkävaivoja työpaikalla, koska nostaessaan painavia putkia hän oli joutunut tekemään selällään kiertoliikettä.
Vakuutusyhtiö on 7.11.2014 korvauspäätöksessään todennut, että A:lle oli sattunut vasemman sormen tapaturma 30.4.2008 ja verenmyrkytys oli todettu 4/2009. Vakuutusyhtiön mielestä em. tapaturma ja sepsis eivät ole keskenään syy-yhteydessä. Yhtiön mukaan sepsis on saanut alkunsa kynsivallintulehduksesta, jota A:n sokeritauti on todennäköisesti on edistänyt. Yhtiö on katsonut, että kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukainen tapaturmainen pysyvä haitta vaan sairaus, joten lainaturvavakuutuksesta ei voi maksaa korvausta.
Asiakkaan valitus
A on ollut 2009 jälkeen paljon sairauslomilla ja hänet on irtisanottu töistä tuotannollisista ja taloudellisista syistä. Selän osalta A oli saanut kuntoutusta ja fysioterapiaa, mutta hoitovaste oli jäänyt huonoksi. Työkokeilu kunnan laitosmiehenä ei ollut onnistunut, koska työnkuva oli ollut raskas ja siihen oli liittynyt nostamista. A:n mielestä selkävaiva ja verenmyrkytys ovat yhdessä johtaneen siihen, että hän on saanut tapaturmaisesti pysyvän haitan, jolloin peruste korvauksen suorittamiselle lainaturvavakuutuksesta on olemassa.
A katsoo valituksessaan 22.4.2015, että hän on oikeutettu korvaukseen vakuutussopimuksen perusteella. A:n mielestä vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään keskittynyt vain ja ainoastaan kynsivallin tulehdukseen ja jättänyt vähäiselle käsittelylle selästä johtuvan oireilun. Lääkärinlausuntojen mukaan A on täysin työkyvytön eli kysymys on pysyvästä haitasta, ei sairaudesta. Pysyvä haitta tulee nimenomaan esille selän ongelmien johdosta. Kipulääkityskään ei helpota A:n selkäkipuja eikä hän pysty edes unilääkkeiden avulla nukkumaan.
A on sähköpostiviestissään 6.11.2015 lautakunnalle erikseen ilmoittanut, että hän ei ole saanut keskussairaalasta tilaamiaan lääkärinlausuntoja koskien hänen selkäoireitaan ja että po. edelleen jatkuvan selkäoireilun takia hän on nyt saanut lähetteen keskussairaalaan jatkotutkimuksiin. Näin ollen A on peruuttanut lausuntopyyntönsä selkäoireita koskevilta osin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on todennut, että A:lle on myönnetty 20.2.2002 luoton takaisinmaksuturva, joka kattaa vakuutetulle viisi (5) ensimmäistä vuotta tilapäisen työkyvyttömyyden sekä työttömyyden sekä tapaturmaisen pysyvän haitan sekä kuoleman varalle vakuutukset. Viiden (5) vuoden jälkeen vakuutus kattaa ainostaan tapaturmaisen pysyvän haitan sekä kuoleman. A:n korvaushakemus on toimitettu 11.7.2014 vakuutusyhtiölle, jolloin yhtiö on käsitellyt hakemuksen ainoastaan tapaturmaisen pysyvän haitan osalta. Tilapäisen työkyvyttömyyden osalta vakuutus on päättynyt 20.2.2007.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan korvauspäätöksessä 7.11.2014 esitetyt korvauksen epäämisperusteet. Yhtiö on sille toimitettujen asiakirjojen perusteella arvioinut , ettei huhtikuussa 2008 sattunut tapaturma ole syy-yhteydessä huhtikussa 2009 diagnosoidun verenmyrkytyksen kanssa. A:ta hoitanut lääkäri on kirjoittanut sairaskertomukseen, että verenmyrkytys on mahdollisesti johtunut tulehtuneesta kynsivallista. Lisäksi vakavaa verenmyrkytyksen syntyä on edesauttanut sairastettu diabetes.
Vakuutusyhtiö on vastineensa lopussa vielä erikseen käsitellyt A:n selkäoireilua. Yhtiössä ei ole voitu tehdä korvauspäätöstä koskien selkään sattuneesta tapaturmasta ja sen aiheuttamasta tapaturmaisesta pysyvästä haitasta, koska yhtiöllemme ei ole toimitettu aikaisemmin mitään sellaista asiakirjaa, josta asia kävisi ilmi. Mikäli A haluaa päätöksen tapaturmaisesta pysyvästä haitasta selkään kohdistuvasta tapaturmasta, yhtiö on pyytänyt A:ta toimittamaan yhtiölle tapaturmaisen pysyvän haitan korvaushakemuksen, johon on liitetty sairaskertomukset tapaturman sattumishetkestä lähtien 24 kuukauden ajalta.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 4.5.2008, A-lääkärintodistukset 4.5.2008 ja 12.5.2008, keskussairaalan sisätautien poliklinikan sairauskertomuksia 7.4.2009 - 11.10.2010 ja kirurgian poliklinikan sairauskertomuksia 4.6. - 13.5.2009, radiologin lausunnot 31.1.2012 ja 2.4.2012 sekä neuropsykologin tutkimuslausunto 5.3.2012.
E-lääkärinlausunnossa 4.5.2008 todetaan, että 30.4.2008 yövuorossa töissä A:n vasemman käden II-sormen kärki oli osunut rosoiseen hiiliteräsputken päähän, jolloin sormeen oli tullut kaksi pistohaavaa. Sormen kärjessä ollut märkäpaise oli avattu ja tyhjennetty ja lääkityksenä oli aloitettu antibioottihoito.
Keskussairaalan sisätautien poliklinikan 7.4.2009 sairauskertomusmerkinnän mukaan A oli tuotu sairaalaan terveyskeskuksesta, koska A:lla oli epäilty diabeettista koomaa. Tuolloin A:lla oli myös todettu toisessa kädessä kynsivallin tulehdus, joka 9.4.2009 sairauskertomusmerkinnän mukaan voidaan päätellä tarkoittaneen oikean käden I-sormea. Sairauskertomusmerkinnän (konsultaatiopyyntö) 15.4.2009 mukaan oikeassa peukalossa oli ollut kynsivallin tulehdus, ja sairauskertomusmerkinnän 16.4.2009 (konsultaatiovastaus) mukaan A:lla oli stafylokokki aureus –bakteerin aiheuttama verenmyrkytys, joka todennäköisesti oli ollut lähtöisin kynsivallin tulehduksesta.
Sisätautien poliklinikan 7.5.2009 merkinnän (loppuarvio) mukaan verenmyrkytys oli hoidettu keskussairaalassa neljän viikon suonen sisäisellä antibioottihoidolla.
Sairaalasta kotiuttamisen jälkeen keväällä / kesällä 2009 oli keskitytty seuraamaan ja hoitamaan A:n diabetesta sekä selvittämään A:n olkapäiden särkyoireilujen syitä. Radiologin 31.1.2012 natiiviröntgentukimuksesta antaman lausunnon mukaan A:n oikeassa olkapäässä on kohtalainen ac-nivelraon degenratiivinen madaltuma ja A:n LS-rangassa on muun muassa 10 mm olisteesi (siirtymä) presacraalivälissä ja kaaressa spondylolyysi (höltymä) sekä kaksi alinta nikamaväliä madaltuvat lähestulkoon olemattomaksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle tapahtunut lainaturvavakuutuksen ehtojen mukainen korvaukseen oikeuttava tapaturma.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuksen ehtojen kohdan 6.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta tai paleltumista.
Tapaturmakäsitteen ulkopuolelle jäävät sairaudet, taudit, luonnollisesti ilmaantuvat vaivat ja rappeutumista aiheuttavat sairaudet
Vakuutuksen ehtojen kohdan 6.2.1 mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali-ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10). Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti tai hänen harrastuksensa.
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttama tapaturma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa.
Lääkärinlausunnon 4.5.2008 mukaan A:n tulehtunut vasemman käden II-sormen haava oli hoidettu päiväkirurgisella toimenpiteellä ja antibioottilääkityksellä. Samaisessa lääkärinlausunnossa tai lautakunnalle esitetyissä muissa potilasasiakirjoissa ei ole mainintaa, että 30.4.2008 sormivammasta A:lle olisi seurannut verenmyrkytys. Lautakunta toteaa A:n 30.4.2008 vasemman käden II-sormen vammautumisen osalta, ettei asiassa esitetyn selvityksen perusteella voida todeta po. sormivammasta aiheutuneen A:lle vakuutuksen ehtojen 6.2.1 kohdassa mainitun haittaluokituspäätöksen mukaista haittaluokkaa 10 vastaavaa pysyvää haittaa.
Potilasasiakirjojen mukaan A oli 7.4.2009 toimitettu terveyskeskuksesta keskussairaalaan huonon yleistilan takia. A:n oikean käden I-sormessa (peukalo) oli ollut lisäksi kynsivallin tulehdus, johon oli tehty inkiisio (avaus / puhkaisu). Keskussairaalassa A:lla oli diagnosoitu diabeettinen ketoasidoosi ja bakteerin aiheuttama verenmyrkytys, joka todennäköisenä alkuperänä oli pidetty em. tulehtunutta peukalon kynsivallia. A:n potilasasiakirjoissa ei ole mainintaa eikä muutoinkaan ole selvitetty, että kynsivallin tulehdus olisi johtunut tapaturmasta. Näin ollen A:n oikean käden peukalon kynsivallin tulehdus ja siitä hänelle seurannut verenmyrkytys eivät ole seurausta vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Ylitapio
Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander