Tapahtumatiedot
Vakuutettu (syntynyt 1943) oli kaatunut sauvakävelyllä 29.4.2010. Vakuutettu loukkasi oikean olkapäänsä, jossa todettiin myöhemmin olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma ja lapaluun nivelkuopan hyväasentoinen murtumamuutos. Vakuutettu leikattiin 3.5.2010. Vakuutetulle on jäänyt kipuoiretta sekä liikerajoitusta tapaturman jälkeen ja vakuutettu haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle 18.1.2012 korvauspäätöksellä kertakorvauksen haittaluokan kaksi (2) mukaisesta pysyvästä haitasta. Päätöksellä 10.10.2012 vakuutetulle on maksettu lisäkorvaus yhden haittaluokan suuruinen lisäkorvaus E-lääkärinlausunnosta 14.5.2012 saatujen tietojen johdosta olkaluun yläosan murtuman jälkitilan perusteella eli vakuutusyhtiö katsoi vakuutetulle jääneen haittaluokan kolme (3) suuruinen pysyvä haitta.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu vaatii pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan viisi (5) mukaisena. Vakuutettu viittaa lääkärintodistukseen, jonka mukaan haittaluokka on viisi (5) sekä antamaansa selvitykseen olkapään aiheuttamista haitoista.
Vakuutetun antaman selvityksen mukaan oikea käsi aiheuttaa haittaa. Käsi on kivulias eikä nouse olkapään tasoa ylemmäksi. Se ei kestä rasitusta ja kipu säteilee kaulalle saakka. Vakuutettu ei välillä pysty kääntämään päätä lainkaan oikealle puolelle. Vaatteiden pukeminen on kömpelöä ja hän saattaa tarvita apua pukeutumisessa. WC-käynnit ja henkilökohtaiset toimenpiteet onnistuvat huonommin vasemmalla kädellä. Päivittäiset kotityöt eivät aina onnistu ilman apua ja keittiökaappien tai jääkaapin yläosien käyttäminen ei onnistu. Puutarhatöitä ei voi tehdä yhdellä kädellä. Autolla ei voi ajaa pidempiä matkoja, käden kipu ja kömpelyys haittaavat liikaa. Vakuutettu on käynyt käden takia kuntoutuksessa mutta käteen ei ole tullut vakuutetun mukaan juurikaan liikkuvuutta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo, että haitan arvion perusteena on sovellettava haittaluokituksen yläraajoja, paitsi sormet, koskevan kohdan kohtaa 1.2. Sen mukaisesti jos olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, on haittaluokka kolme. Vakuutusyhtiö on vamman tilasta saatujen tietojen (E-lääkärinlausunto 10.11.2012 ja 14.5.2012) perusteella katsonut haittaluokaksi kolme, koska olkavarren on todettu nousevan etukautta aktiivisesti ja passiivisesti 0-90 astetta.
Vakuutusyhtiö toteaa myös, että vakuutuksesta maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutuksen korvauspiiriin eivät kuulu vakuutustapahtumasta riippumattomat sairaudet. Vakuutusyhtiö viittaa 14.5.2012 tehtyyn oikean olkapään magneettitutkimukseen, jossa on todettu supraspinatusjänteen osittainen repeämä. Siitä mahdollisesti aiheuttavaa haittaa ei yhtiön mielestä tule ottaa huomioon haittaa arvioitaessa, koska kyseessä ei ole tästä tapaturmasta aiheutunut vamma, vaan tapaturmasta riippumattomasta kiertäjäkalvosimen rappeumasta aiheutunut muutos.
Selvitykset
Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 10.11.2011, 24.4.2012 ja 14.5.2012 sekä sairauskertomukset 2.5.2010, 3.5.2010, 4.5.2010, 5.5.2010, 15.6.2010, 17.8.2010, 16.11.2010, 24.2.2012 ja 14.5.2012. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu oikean olkanivelen magneettiartrografialausunto 14.5.2012 ja tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 15.6.2010.
E-lääkärinlausunnon 10.11.2011 mukaan rtg-kuvissa fiksaatiomateriaali hyvin paikoillaan, ei viitteitä caputnekroosista. Pieni varus caputiin jäänyt. Merkittävää parantumista tuskin tulee enää tapahtumaan ja levyn poistolla tuskin kovin paljon liikettä saadaan lisää. Haittaluokka kolme. Diagnoosi S42.2 olkaluun yläosan murtuma.
E-lääkärinlausunnon 14.5.2012 mukaan tutkittavalla on vaikea olkapään murtuma, joka levytetty 2 vuotta sitten. Käsi oli kuntoutunut, oikea olkapää liikkuu edelleen huonosti. Ongelmana melko huomattava liikerajoitus. MRI-tutkimuksessa todetaan lievä ssp ruptuura, mutta rotator cuff ei ole merkitsevästi revennyt, GH-nivelet kunnossa, ei artroosia, labrum kunnossa, levyt ja ruuvit ok, ei irtoamisen merkkejä, murtuma on luutunut. Hermot alueella ovat kunnossa. Tutkittavalla siis vaikea jäykkyys, joka ei ole korjaantunut, ilmeisesti osa johtuu myös jäätyneestä olkapäästä, mutta myös mekaanisesti kankea, levyt ja ruuvit rajoittavat liikettä. Tutkittava oikeakätinen, käsi ei nouse abduktiossa yli 90 asteen, ei edes passiivisesti. Kättä voi käyttää käsi alaspäin, mutta ei kohoasennossa. Haittaluokka on viisi ja haitta on pysyvä. Diagnoosi S42.2 Fractura partis superioris humeri (olkaluun yläosan murtuma).
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toteaa vakuutetun 29.4.2010 lenkkeillessä kaatuneen oikealle kyljelle. Keskussairaalassa todettu oikean olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma ja hyväasentoinen nivelkuopan murtuma, minkä johdosta 2.5.2010 siirto yliopistolliseen sairaalaan. Lisäselvityksenä tietokonetomografia, jonka perusteella katsottiin leikkaushoito mahdolliseksi ja 2.5.2010 suoritettiin olkakyhmyjen lankakiinnitys, olkaluun pään piikkikiinnitys ja levykiinnitys saaden asento hyväksyttävästi korjattua.
Kontrollissa 16.11.2010 murtuman luutuminen radiologisesti todettu ja olkanivelessä aktiivinen taivutus ja sivunosto 90 astetta. Kontrollissa 7.11.2011 röntgentutkimuksessa murtuma luutunut, kiinnitysmateriaali paikoillaan, olkaluun pään asennossa pieni sisäänkiertyminen, luisessa rakenteessa ei heikentymistä todettavissa. Oireina jäykkyyden tunne, kipuilua jumpan ja rasituksen jälkeen, ei juurikaan yösärkyjä, ala-asennossa työskentely hyvin onnistuu. Olkanivelen aktiivinen taivutus ja sivunosto 90 astetta, autettuna 140 ja 120 astetta, sisäkierrossa lievä vaje ja ulkokierrossa 40 asteen vaje. Lääkärivastaanoton 24.4.2012 yhteydessä toiminnallinen tila vastaava. 14.5.2012 magneettitutkimus, jossa ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumaa ja kiinnitysalueen muutosta todettu, ei läpäisevää repeämää. Karjalaisen mukaan kyseiset muutokset ovat jänteen rappeumakehityksestä johtuvia eivätkä liity vahingon jälkitilaan.
Vakuutetulla todettiin Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman jälkeen röntgentutkimuksessa olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma ja lapaluun nivelkuopan hyväasentoinen murtumamuutos, jonka tilasta ei tarkempaa kuvausta käytössä ja jonka johdosta ei toimenpidetarvetta.
Vamman jälkitilasta aiheutuu Karjalaisen mukaan pysyvä haitta, jonka suuruus määritetään olkavarren etunoston rajoittumisen perusteella haittaluokituksen 1649/2009, 3§ liite 1, kohta 1.2 Yläraajat, paitsi sormet, mukaisesti. Olkanivelen toiminnallinen tila on todettu kyseisen liikesuorituksen suhteen kontrolleissa 16.11.2010, 7.11.2011 ja 24.4.2012 vastaavaksi. Kyseisen haittaluokituksen kohdan; Olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, mukaan pysyvä haitta on haittaluokka kolme vahingoittuneen ollessa oikeakätinen. Pysyvä haitta on siten katsottava oikein arvioiduksi.
Vamma kohdistuu ja rajoittuu olkanivelen alueelle ja pysyvä haitta määritetään siten ensisijaisesti kyseisen liikelaajuuden perusteella eivätkä sen suuruuteen vaikuta muu toiminnallinen tila, vahingoittuneelle harrastuksissa aiheutuva haitta tai vaikutus työkykyyn.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta 29.4.2010 sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1649/2009 mukaisesti arvioituna. Vakuutettu vaatii haittaluokan viisi (5) mukaista pysyvän haitan korvausta ja vakuutusyhtiö on korvannut pysyvää haittaa haittaluokan kolme (3) mukaisesti.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.--
Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn, maksetaan vakuutusehtojen mukaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Haitan arvioinnissa otetaan huomioon vain kyseessä olevan tapaturman aiheuttamat vammat ja niiden aiheuttama haitta. Magneettikuvauslausunnon 14.5.2012 ja E-lääkärinlausunnon 14.5.2012 perusteella vakuutetulla todettujen ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuman ja kiinnitysalueen muutosten ei lääketieteellisen tietämyksen perusteella voida katsoa johtuvan nyt korvattavasta tapaturmasta, joten niiden aiheuttamaa haittaa ei voida huomioida arvioitaessa tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa.
Vakuutusehtojen mukaisesti vakuutetulle korvattavasta tapaturmasta jäävää haittaa on arvioitava lääketieteellisin perustein. Asiaan sovellettavassa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta liitteen 1 kohdassa 1.2 esitetään arviointiperusteet yläraajojen haitan arviointiin. Olkavartta koskevien kohtien mukaan haittaluokkien vaihteluväli on haittaluokasta kaksi haittaluokkaan kuusi. Haittaluokka on kaksi, jos olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta ja kolme, jos olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Jos olkavarsi nousee etukautta 45 - 75 astetta, on haittaluokka viisi tai jos olkanivel on jäykkä ja olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 40 astetta, on haittaluokka kuusi.
Vakuutetun tilasta saatujen kuvausten perusteella vakuutetulle on jäänyt huomattavaa liikerajoitusta oikean olkapään osalta. Olkapään sivunoston on kuvattu olevan mahdollista asteikolla 0-90 ja aktiivisen etunoston asteikolla 0-90. Vakuutetun liikerajoituksista aiheutuva tila vastaa lautakunnan mielestä haittaluokituksen kohtaa ”olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta” ja siten haittaluokkaa kolme.
Lopputulos
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön maksamaa pysyvän haitan korvausta haittaluokan 3 mukaan ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvauksen maksamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander