Haku

VKL 210/13

Tulosta

Asianumero: VKL 210/13 (2014)

Vakuutuslaji: Henkivakuutus

Ratkaisu annettu: 30.01.2014

Pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus. Oliko vakuutettua kohdannut korvattava vakuutustapahtuma? Vakuutusehtojen tulkinta. Vakuutuksen voimassaolo. Selvitykset.

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1956) oli sopinut 1991 henkivakuutussopimuksesta, joka sisälsi kuolemanvaraosan, kertakorvausperusteisen työkyvyttömyysosan sekä sairaanhoitokuluosan. Vakuutuskirjan (1991) mukaan vakuutuksen päättymispäivä oli 1.10.2011 ja kunkin osan voimassaoloaika vakuutuskirjaan erikseen merkittyinä oli 2.10.1991–1.10.2011. Vakuutuksen vuoden 2011 vuositiedotteen mukaan pysyvää työkyvyttömyyttä koskevan osan kertakorvauksen summa oli vuoden 2011 tasossa 21 601 euroa.

A, jolla oli opistoasteen liiketaloustutkinto, työskenteli isännöitsijänä. Hän oli toiminut isännöitsijän tehtävissä kolme vuotta [1/2011] ja suorittanut isännöintialan ammatillisen tutkinnon. Aikaisemmin työurallaan A oli toiminut 20 vuotta saman yrityksen palveluksessa erilaisissa talous-, kiinteistö- ja henkilöstöhallinnon tehtävissä. Hänellä oli aikaisemmin todettu verenpainetauti, aikuistyypin diabetes ja korkea kolesterolitaso. A:lle oli määrätty masennuslääkitystä vuodesta 2005 lukien. Hänelle tehtiin neuropsykologisia tutkimuksia joulukuussa 2010. Neuropsykologin antaman lausunnon mukaan tutkimuksissa tuli esille orgaanisperäiseltä vaikuttavaa yleisten kognitiivisten toimintojen laskua ja muistin heikkenemistä sekä visuokonstruktiivisia hahmotushäiriöitä. Näiden aiheuttamaa haittaa voimisti neuropsykologin lausunnon mukaan A:n ahdistuneisuus.

Työterveyshuollon erikoislääkärin 3.1.2011 antaman B1-lääkärinlausunnon mukaan A:lla oli pitkäaikainen masennus, jonka johdosta hän oli määräaikaisesti työkyvytön tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä ajalla 3.1.2011–30.6.2011. Merkinnän mukaan A oli työkyvytön, kunnes [psykiatrian poliklinikalta] saadaan lisäinformaatiota kuntoutusmahdollisuuksista. Tähän lääkärinlausuntoon lainatun psykiatrin vuonna 2010 tekemän arvion mukaan A oli ollut iloton ainakin vuoden eikä hän ehtinyt tehdä [työtehtäviään]. A oli käyttänyt psykiatrin aikaisemman merkinnän perusteella noin puoli pulloa viiniä päivässä. Työterveyshuollon erikoislääkärin mukaan A:n toimintakyvyssä oli tapahtunut muutosta siten, että hänellä oli ollut hitautta, jaksamattomuutta ja keskittymisvaikeuksia.

Neurologian erikoislääkärin 1.6.2011 antaman B1-lääkärinlausunnon perusteella A:lle tehtiin 11.1.2011 pään alueen magneettikuvaus ja hän kävi keväällä 2011 tutkimuksissa psykiatrian poliklinikalla, jossa diagnoosiksi oli tullut keskivaikea masennus sekä pitkäaikainen ahdistus- ja masennustila. Neurologian erikoislääkärin lääkärinlausunnon mukaan A kärsi mahdollisesti alkoholin käytön seurauksista johtuvasta aivosairaudesta ja hänellä oli pitkäaikainen masennus- ja ahdistustila. Tämän lääkärinlausunnon hoitosuunnitelman mukaan A:n hoidossa päädyttäisiin tilaamaan neuropsykologin kontrolliarvio vuoden kuluttua ja tuolloin tehtäisiin myös aivojen magneettikuvaus kontrollina lähinnä primäärin degeneratiivisen aivosairauden poissulkemiseksi. Hoitosuunnitelman mukaan näiden tutkimusten jälkeen olisi kontrollikäynti, jolloin tehtäisiin uusi työkykyarvio tehtyjen tutkimusten pohjalta. Kyseisen neurologian erikoislääkärin antaman lääkärinlausunnon mukaan A ei ollut työkykyinen tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä neuropsykologisen oirekuvan ja masennus-ahdistusoireiston vuoksi määräaikaisesti ajalla 1.6.2011–30.5.2012. Lausunnon merkinnän mukaan kontrolliarviot ovat tulossa vuoden kuluttua.

Työeläkeyhtiö ilmoitti A:lle 23.9.2011, että hänen työeläkkeensä alkaa 1.1.2012. Myöhemmin työeläkeyhtiö ilmoitti, että se on myöntänyt A:lle täyden työkyvyttömyyseläkkeen 1.6.2012 alkaen.

A haki henkivakuutukseensa liittyvästä vakuutuksesta pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta 30.9.2011 jätetyllä korvaushakemuksella.

Vakuutusyhtiön päätös

Henkivakuutusyhtiön päätöksen (28.10.2011) mukaan lääkärinlausunnoista ilmenee, että A:n työkyvyttömyys on alkanut 3.1.2011. Viimeisin lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä on kirjoitettu määräaikaisesti 31.5.2012 asti. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksenottajalla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on ennen 60 vuoden ikää tullut vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanotunlainen työkyvyttömyys on vakuutuksen edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden.

Päätöksen mukaan A:n vakuutus on päättynyt määräikäisenä 1.10.2011. Koska esitettyjen lausuntojen mukaan A:n yhtäjaksoinen työkyvyttömyys on alkanut 3.1.2011 ja jatkuu määräaikaisena 31.5.2012 asti, ei hänen työkyvyttömyytensä ole jatkunut vakuutuksen voimassa ollessa vähintään ehdoissa mainittua vuoden aikaa eikä työkyvyttömyyttä ole vielä määritelty pysyväksi. Korvausta ei makseta.

Valitus

A:n valituksen mukaan hän on ottanut vuonna 1991 vakuutuksen sairauden ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Sairauskulukorvaukset ovat hoituneet sopimuksen mukaisesti. A:n mukaan hänelle ei ole vakuutusta päätettäessä mainittu ehdosta, jonka mukaan työkyvyttömyyden tulisi jatkua vähintään vuoden vakuutuksen voimassaoloaikana, eikä hän myöskään ole saanut vakuutusehtoja, joista asia olisi tullut häneen tietoonsa. Vakuutus päättyi 1.10.2011. A:ta kohdanneen sairauden oireet alkoivat vuonna 2005 ja pysyvä täysi työkyvyttömyys alkoi 3.1.2011, jolloin vakuutus oli alkuperäisten vakuutusehtojen mukaisesti voimassa. Vakuutusyhtiön tulee suorittaa sopimuksen mukainen kertakorvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus voidaan vakuutusehtojen mukaan maksaa, kun vakuutettu on tullut ennen 60 vuoden ikää vakuutuksen voimassa ollessa pysy­västi työkyvyttömäksi. Pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen maksamisen edellytyksenä on lisäksi se, että työkyvyttömyyden on vakuutuksen voimassa ollessa pitänyt jatkua pysyvänä vähintään vuoden ajan. Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä vakuutetulle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Pysyvästi työkyvyttömäksi ei katsota vakuutettua sillä perusteella, että hän on oikeu­tettu jonkin eläkelain mukaiseen yksilölliseen varhaiseläkkeeseen.

Vastineen mukaan A:n henkivakuutukseen sisältyvä pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus on päättynyt 1.10.2011. Vakuutuksen päättymisaika on sovittu vakuutussopimusta teh­täessä vuonna 1991. Vakuutuksesta on lähetetty A:lle vuosittain vuositiedote, josta käy ilmi vakuutuksen sisältämä vakuutusturva sekä vakuu­tuksen päättymispäivä. Vakuutusyhtiölle esitetyn selvityksen mukaan vakuutettu on ollut määräaikaisesti työkyvytön 3.1.2011 alkaen ainakin 30.5.2012 asti. Tämän jälkeisiä lääkärintodistuksia ei ole vakuutusyhtiölle esitetty.

Vakuutusyhtiön mukaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen suorittaminen edellyttää, että vakuutetun on pi­tänyt tulla vakuutuksen voimassa ollessa pysyvästi työkyvyttömäksi sekä olla ollut pysyvästi työkyvytön vakuutuksen voimassa ollessa vähintään vuoden ajan. A:n pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus on päättynyt vakuutuskirjan mukaisesti 1.10.2011. A ei ole oikeutettu pysyvää työkyvyttömyyttä koskevan vakuutuksen pe­rusteella kertakorvaukseen, koska hän ei ole tul­lut vakuutuksen voimassa ollessa pysyvästi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyys on kat­sottu lääkärinlausuntojen mukaan määräaikaiseksi ainakin 30.5.2012 asti. Lisäksi eläkeyhtiön 23.9.2011 päivätyn kirjeen mukaan A:n työkyvyttömyyseläke alkoi 1.1.2012. A:n ratkaisusuosituspyyn­nössä esittämä väite siitä, että vakuutetun pysyvä työkyvyttömyys olisi alkanut 3.1.2011, ei pidä paikkaansa.

Vastineen mukaan sitä seikkaa, onko vakuutettu saanut vakuutusehdot vakuutuksen myyntitilanteessa, on varmuudella mahdoton todentaa noin 22 vuoden jälkeen. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehtojen edellyttämällä, vuoden vakuutuksen voimassa ollessa kestäväl­lä pysyvällä työkyvyttömyydellä ja sillä, onko vakuutetulle kerrottu tästä seikasta va­kuutuksen myyntitilanteessa, ei ole tässä tapauksessa merkitystä, koska kyseessä on pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus, ja vakuutettu ei ole tullut vakuutuksen voimassa ollessa pysyvästi työkyvyttömäksi. Sillä, onko vakuutettu saanut vakuutusehdot vakuutuksen myyntitilanteessa noin 22 vuotta sitten, ei ole merkitystä tässä tapauksessa myöskään siksi, ehtokohta perus­tuu siihen, että vain vuoden työkyvyttömyys voi osoittaa pysyvän työkyvyttömyyden. Työkyvyn osoittaminen pysyväksi on pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksessa niin olennainen ehto, että vakuutuksen olemassaolo on täysin riippuvainen kyseisestä arviosta. Koska arvion poistaminen vakuutuksesta estäisi täysin kyseessä olevan va­kuutuksen myymisen, ei sen poistaminen voi tulla kysymykseen muuten kuin mitä­töimällä koko vakuutus.

Vakuutusyhtiön mukaan A ei ole oikeutettu pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalle on esitetty tässä asiassa lääketieteellisenä selvityksenä työterveyshuollon erikoislääkäri M:n 21.1.2011 antama B1-lääkärinlausunto sekä neurologian erikoislääkäri H:n n 1.6.2011 antama B1-lääkärinlausunto. Lautakunnalle on toimitettu verensokeri- ja maksa-arvoja koskevien laboratoriotutkimuksien 23.6.2011 tulokset. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu tuloste neuropsykologi R:n lausunnosta 12.12.2011. Käytettävissä olevien selvitysten keskeinen sisältö on selostettu edellä kohdassa Tapahtumatiedot.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Voimassa 1.1.1991 alkaen

Pysyvää työkyvyttömyyttä koskeva vakuutus

11 Oikeus kertakorvaukseen

11.1

Vakuutuksenottajalla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on ennen 60 vuoden ikää tullut vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanotunlainen työkyvyttömyys on vakuutuksen edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden.

11.2

Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Pysyvästi työkyvyttömäksi ei katsota vakuutettua sillä perusteella, että hän on oikeutettu jonkin eläkelain mukaiseen yksilölliseen varhaiseläkkeeseen.

Ratkaisu

Asetelma

Tapauksessa on kysymys A:n oikeudesta pysyvän työkyvyttömyyden perusteella suoritettavaan kertakorvaukseen. A:n mukaan hän on tullut pysyvästi ja täysin työkyvyttömäksi 3.1.2011 alkaen. A kertoo, että hänelle ei ole vakuutusta vuonna 1991 päätettäessä kerrottu sopimusehdosta, joka koskee työkyvyttömyyden jatkumista vähintään vuoden vakuutuksen voimassa ollessa. Kertomansa mukaan hänelle ei ole annettu vakuutusta otettaessa vakuutusehtoja. Vakuutusyhtiön mukaan A ei ole tullut pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutuksen ollessa voimassa. Sillä seikalla, onko A:lle kerrottu vakuutusta otettaessa siitä, että työkyvyttömyyden tulisi jatkua vähintään vuoden vakuutuksen voimassa ollessa, ei vakuutusyhtiön mukaan ole tämän takia tapauksessa merkitystä. Vakuutusyhtiön mukaan asiassa ei ole myöskään merkitystä sillä, onko A saanut vakiovakuutusehdot, koska yhtiön mukaan vain vuoden työkyvyttömyys voi osoittaa pysyvän työkyvyttömyyden. Yhtiön mukaan tarkasteltava vakuutuksen osa perustuu työkyvyttömyyttä koskevaan arvioon.

Asian arviointi

A:n vakuutuksesta on sovittu vuonna 1991. Tuolloin voimassa ollut vakuutussopimuslaki (132/1933) ei sisältänyt erityisiä vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta koskevia säännöksiä. Vakuutusehtojen liittämistä osaksi vakuutussopimuksen sisältöä sekä vakuutuksenantajan velvollisuutta kiinnittää vakuutuksenottajan huomiota yksittäisten vakuutusehtojen sisältöön tulee tuolloin tehdyn vakuutussopimuksen osalta arvioida vakiosopimuksia koskevien voimassa olleiden yleisten oikeussääntöjen perusteella.

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään vakuutuskirjan (1991) jäljennös. Sen mukaan vakuutus sisältää korvausetuutena kertakaikkisen työkyvyttömyyssumman. Vakuutuskirjaan on merkitty tämän etuuden ja koko vakuutuksen päättymispäiväksi 1.10.2011. Lisäksi vakuutuskirjassa on mainittu, että tähän vakuutukseen liittyvät 1.1.1991 voimaan tulleiden henki- ja sairausvakuutuksen vakuutusehtojen vakuutuskirjassa luetellut kohdat. Vuoden 2011 vuositiedotteessa puheena oleva vakuutuksen osa on nimetty pysyvää työkyvyttömyyttä koskevaksi lisävakuutukseksi. Saman vuositiedotteen mukaan tämän ja muu sopimuksen mukainen vakuutusturva päättyy 1.10.2011.

A:n on hänen valituksessaan esittämä huomioiden ymmärtänyt, että hän on vuonna 1991 sopinut pysyvää työkyvyttömyyttä koskevasta vakuutuksesta. Hänen voidaan katsoa valituksensa perusteella myös ymmärtäneen sen, että työkyvyttömyyden tulee muodostua pysyväksi vakuutuksen voimassaoloaikana. Nämä seikat huomioiden Vakuutuslautakunta pitää asiassa riidattomana, että työkyvyttömyyden kertakorvauksen suorittamisen edellytyksenä A:n vakuutussopimuksessa on joka tapauksessa ollut vakuutuksen voimassaoloaikana pysyväksi muodostunut työkyvyttömyys.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan katsonut, että vakiovakuutusehdoissa edellyttämällä työkyvyttömyyden jatkumisella vähintään vuoden vakuutuksen voimassa ollessa, ja sillä seikalla, onko A:ta vakuutusta otettaessa informoitu tästä, ei ole tapauksessa merkitystä, koska vakuutusyhtiön mukaan A ei ole tullut pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutuksen ollessa voimassa. Kun vakuutussopimuksen sisällön osalta on riidatonta se, että työkyvyttömyyden kertakorvauksen suorittamisen edellytyksenä on pysyvä työkyvyttömyys, ottaa Vakuutuslautakunta ensi vaiheessa kantaa siihen, onko A:n työkyvyttömyys muodostunut vakuutuksen voimassaoloaikana pysyväksi.

Pysyvällä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan yleisesti tilannetta, jossa vakuutetun työkyvyttömyyden aiheuttava tila on muodostunut vakiintuneeksi ja laadultaan pysyväksi. Yleisesti tarkasteltuna pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen ei välttämättä edellytä sitä, että vakuutetun tila olisi ehdottomasti ja joka tapauksessa peruuttamaton. Merkityksellistä sen sijaan on se, voidaanko vakuutettua pitää kaiken todennäköisyyden perusteella pysyvästi työkyvyttömänä vai onko olemassa perusteltua aihetta toivoa työkyvyn vielä palautuvan.

Vakuutuslautakunnalla ei ole käytettävissään selvitystä A:n mahdollisista työkyvyttömyysjaksoista ennen 3.1.2011. Lautakunnalle toimitetuissa lääkärinlausunnoissa 21.1.2011 ja 1.6.2011 A on katsottu määräaikaisesti työkyvyttömäksi. Työterveyshuollon erikoislääkärin 21.1.2011 antaman lääkärinlausunnon mukaan A on tuolloin ollut työkyvytön, kunnes kuntoutusmahdollisuuksista saataisiin lisäinformaatiota. Neurologian erikoislääkärin 1.6.2011 antaman lääkärinlausunnon mukaan A:lla on hänellä diagnosoidun pitkäaikaisen masennus- ja ahdistustilan ohelle epäilty alkoholinkäyttöön liittyvää aivosairautta.

A:ta hoitaneet lääkärit ovat pitäneet häntä edellä mainituissa lääkärinlausunnoissa määräaikaisesti työkyvyttömänä. Vakuutuslautakunnalla ei ole käytettävissään A:n tilasta 1.6.2011 jälkeen annettuja lääkärinlausuntoja. Käytettävissä olevien selvitysten perusteella A:n työkyvyttömyyttä aiheuttava lääketieteellinen tila ei ole täsmentynyt 1.6.2011 mennessä. Neurologian erikoislääkärin kyseisenä päivänä antaman lääkärinlausunnon hoitosuunnitelmassa on esitetty vuoden kuluttua tehtävää kontrollikäyntiä ja sen perusteella tehtävää uutta työkykyarviota. Tämä hoitosuunnitelma kuvaa Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:n tilan täsmentymättömyyttä.

Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:n työkyvyttömyys olisi muodostunut pysyväksi ennen vakuutuksen päättymistä 1.10.2011. A:lle ei tämän johdosta ole voinut muodostua oikeutta pysyvän työkyvyttömyyden perusteella maksettavaan kertakorvaukseen. Tämän johtopäätöksen osalta merkitystä ei ole sillä seikalla, onko A:n työkyvyttömyys jatkunut katkeamatta 3.1.2011 lukien. Merkitystä ei ole tässä tilanteessa myöskään sillä seikalla, voitaisiinko A:n vakuutuksen päättymisen jälkeen katsoa tulleen pysyvästi työkyvyttömäksi ennen 30.5.2012.

Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta ei käsittele asiassa sitä, ovatko vakuutuskirjassa mainitut vakioehdot tulleet liitetyksi tähän vakuutussopimukseen. Samasta syystä lautakunta ei myöskään arvioi lähemmin tässä tapauksessa kysymystä siitä, olisiko sopimusehto, joka koskee työkyvyttömyyden jatkumista vähintään vuoden vakuutuksen voimassa ollessa, sellainen yllättävä ja ankara ehto, johon vakuutusyhtiön olisi nimenomaisesti tullut kiinnittää A:n huomiota, kun sopimuksesta päätettiin vuonna 1991.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia