Uppgifter om händelseförloppet
A (född 24.2.1991) var försäkrad från födseln med en personförsäkring. I försäkringen ingick bl.a. en engångsersättning för en bestående invaliditet om minst 60 % för olycksfall och sjukdom. Enligt försäkringsbrevet trädde försäkringsskyddet i form av en engångsersättning i kraft först från och med den 24 februari 1993. Enligt försäkringsvillkoren var förutsättningen för utbetalning av engångsersättning dessutom att invaliditeten i enlighet med försäkringsvillkoren hade framträtt inom tre år efter att sjukdomen konstaterats eller olyckan inträffat. Ersättning utbetalas inte om sjukdomen måste anses ha börjat och tydliga sjukdomssymptom även visat sig eller om skadan eller lytet har uppstått innan försäkringsbolagets ansvar börjat eller under en tid då försäkringsbolagets ansvar inte var i kraft.
A ansökte om engångsersättning för bestående invaliditet med en ansökan som anlände till försäkringsbolaget den 13 januari 2011 med motiveringen medfödd höftledsluxation i höger höft. Skadan var enligt ett läkarutlåtande daterat 12.6.2007 diagnostiserad vid 3 månaders ålder. Enligt läkarutlåtandet 10.1.2011 hade det under de gångna åren krävts 13 operationer. Som en följd av detta hade hos den försäkrade utvecklats ledbrott i höftleden, felställning, kallbrand i lårbenshuvudet, en längdskillnad på 4 cm i de nedre extremiteterna, skolios i ländryggen samt felställning i höger knä och fotvalv. Det var svårt att gå och gångvägen begränsades till ca 1 kilometer. Enligt läkarutlåtandet 10.1.2011 har tillståndet varit oförändrat de senaste åren.
I läkarutlåtandet 5.4.2009 hade höftledens funktionsnedsättning uppskattats till invaliditetsklass 10 (50 %), invaliditetsklassen som förorsakats av benlängdsskillnaden till 2 (10 %) och de kompensatoriska förändringarna i ländryggen och instabiliteten i höger knä till invaliditetsklass 3 (15 %). Den totala funktionsnedsättningen för rörelse- och stödjeorgan bedömdes till invaliditetsklass 13 (70 %) enligt läkarutlåtandet.
Försäkringsbolagets beslut
Med sitt beslut den 3 februari 2011 vägrade försäkringsbolaget att betala ut engångsersättning för bestående invaliditet.
Försäkringsbolaget hänvisade till punkt 5.11 i försäkringsvillkoren enligt vilken ersättning inte utbetalas om sjukdomen måste anses ha börjat och tydliga sjukdomssymptom även visat sig eller om skadan eller lytet har uppstått innan försäkringsbolagets ansvar börjat eller under den tid då försäkringsbolagets ansvar inte var i kraft. Enligt punkt 20.12 i försäkringsvillkoren utbetalas med stöd av försäkringen i försäkringsbrevet eller dess bilaga nämnd engångsersättning för en bestående invaliditet om minst 60 % som den försäkrade drabbats av medan försäkringsbolagets ansvar varit i kraft. Enligt punkt 20.2 avses med invaliditet det allmänna medicinska i procent uppskattade men, som sjukdomen eller skadan förorsakat den försäkrade.
Enligt punkt 20.3 utbetalas engångsersättning enligt punkt 20.12 då en invaliditet om minst 60 % fortgått under minst ett års tid medan försäkringsbolagets ansvar varit i kraft eller även tidigare om en bestående invaliditet med säkerhet kan fastställas.
I punkt 20.4 i försäkringsvillkoren föreskrivs förutom vad som fastställts i punkt 5 i de allmänna avtalsvillkoren, att ersättning för bestående invaliditet inte utbetalas om den i punkt 20.12 nämnda invaliditeten uppkommit först efter det att tre år förflutit från det sjukdomen konstaterades eller olycksfallet inträffade eller först efter utgången av den tid under vilken försäkringsbolagets ansvar avtalats att vara i kraft.
Försäkringsbolaget konstaterade att bolagets ansvar i fråga om engångsersättning vid bestående invaliditet trädde i kraft 24.2.1993 i enlighet med ovanstående villkorspunkter. Förutsättningen för att engångsersättningen ska betalas ut är att sjukdomen som förorsakat invaliditeten har börjat medan bolagets ansvar varit i kraft. Försäkringsbolagets ansvar vid bestående invaliditet har trätt i kraft 24.2.1993. Av de utredningar som lämnats in kunde konstateras att sjukdomen uppstått före försäkringen gällande bestående invaliditet har trätt i kraft varför den försäkrade inte var berättigad till engångsersättning.
Besvär
A och hennes föräldrar konstaterar i sitt besvär att det är oklart för dem varför försäkringen trätt i kraft två år efter att A föddes trots att försäkringen tecknades innan A föddes. I försäkringsvillkoren finns inte någon sådan punkt.
Om försäkringen varit i kraft fr.o.m. 24.3.1993 vill de som anfört besvär betona att A inte var skadad eller hade sjukdomssymptom vid denna tidpunkt. A, i likhet med hundratals barn varje år, föddes med en höftledsluxation vilket är relativt vanligt och åtgärdas varefter barnet i regel kan leva ett helt vanligt liv utan att på något sätt vara skadat. Vid fyllda två år hade A fortfarande inget bestående men eller något som kunde klassas som handikapp varför försäkringsbolaget inte kan basera sitt beslut på att försäkringen inte var i kraft. Enligt de som anför besvär kan omnämnandet av ”även tidigare” i punkt 20.12 i försäkringsvillkoren också betyda tiden innan försäkringen var i kraft.
Enligt tidsgränsen på tre år i punkt 20.4 i försäkringsvillkoren betonar de som anför besvär att det i A:s fall inte finns något enskilt datum vid vilket man kunde slå fast en viss invaliditetsgrad vid en viss tidpunkt. Eftersom A varit ett växande barn har handikappet utvecklats hela tiden och fastän hon först nu som vuxen är rörelsehindrad är det vanskligt att slå fast när hon egentligen blev det. A:s framtid är osäker och försäkringen har tecknats uttryckligen för att möjliggöra kostnadskrävande vård.
Försäkringsbolagets bemötande
Försäkringsbolaget konstaterar att försäkringsansökan har undertecknats 12.11.1990 och A föddes och försäkringsavtalet trädde i kraft 24.2.1991. Enligt försäkringsavtalet ingår i försäkringen bland annat skydd vid sjukdom och olycksfall (sjukkostnadsförsäkring) från barnets födsel, medan skydd vid bestående invaliditet och skydd vid dödsfall ingår först från försäkringens årsdag det år barnet fyller 2 år, dvs. i A:s fall 24.2.1993. Det exakta datumet finns i försäkringsbrevet samt i de skyddsutredningar som skickats till försäkringstagaren årligen.
Försäkringsbolaget hänvisar till försäkringsbroschyren i vilken konstateras: "Från försäkringens årsdag det år barnet fyller 2 år ingår i [försäkringen] en engångsersättning om 211 000 mark, som utbetalas om barnet blir bestående invalidiserat och invaliditetsgraden uppgår till minst 60 % förutsatt att skadan eller sjukdomen inträffat efter ovan nämnda årsdag."
I försäkringsbrevet, som skickats till försäkringstagaren 16.10.1991, konstateras dessutom tydligt att: ”Engångsersättning vid bestående invaliditet 211 000 mk i kraft 24.2.1993 - 24.2.2011.” Försäkringsbrevet skickades först när försäkringsbolaget efter uppmaning fick barnets namnuppgifter och personbeteckning. Försäkringstagaren får årligen uppgifter om försäkringens innehåll (skyddsutredning). I skyddsutredningen anges också giltighetstid för olika skydd.
Försäkringsbolaget anser att de genom det här materialet har klarlagt att försäkringsskyddet och försäkringsbolagets ansvar vid bestående invaliditet gäller först när barnet fyllt två år. Trots att försäkringstagaren eller förmyndaren inte bekantat sig med det skriftliga materialet har försäkringsbolagets ansvar vid bestående invaliditet trätt i kraft först 24.2.1993. Avtalshelheten består förutom av försäkringsvillkoren som vilka försäkringsbolaget hänvisar till även av försäkringsbrevet jämte bilagor. Individuella avtalsvillkor och olika skydds giltighetstid framgår av försäkringsbrevet.
Försäkringsbolaget konstaterar att ansökan om ersättning har avslagits på grund av att invaliditeten orsakats av medfött höftfel (kongenital höftluxation) som diagnostiserades vid 3 månaders ålder. Trots att höftfelet har orsakat komplicerade följder som till en del först kunnat konstateras efter 24.2.1993 är det dock klart att åtminstone 50 % av invaliditeten beror på medfött höftfel.
Förutsättningen för att engångsersättning för bestående invaliditet kan utbetalas är att försäkringsbolagets ansvar har varit i kraft då sjukdomen börjat eller sjukdomens första symptom konstaterats. Med den här villkorspunkten har försäkringsbolaget medvetet uteslutit sitt ansvar beträffande invaliditet som konstaterats före 2 års ålder eller som beror på medfött fel. Också om sjukdomen utvecklas långsamt, dvs. det är mer än tre år mellan diagnosen och tills 60 procents invaliditet kan konstateras är försäkringsbolaget inte skyldigt att betala engångsersättning.
I ersättningsansökan 13.1.2011 har försäkringstagaren uppgett att höftskadan besvärat sedan 1991. Enligt läkarutlåtandet 10.1.2011 har A opererats 13 gånger varav tre gånger innan försäkringsbolagets ansvar trädde i kraft. Trots att A kanske inte ännu var invalid till 60 % före 24.2.1993 är det dock klart att höftluxationen är orsaken till hennes invaliditet. Ansvarets ikraftträdande och försäkringsvillkoren som begränsar försäkringsbolagets ersättningsansvar påverkar försäkringspremiens storlek och är ett medvetet ställningstagande från försäkringsgivaren.
Som slutsats konstaterar försäkringsbolaget att A:s invaliditet orsakas av ett medfött höftfel. A föddes 24.2.1991. Försäkringsbolagets ansvar för bestående invaliditet har börjat 24.2.1993 varför bolaget på basis av försäkringsvillkoren inte är skyldigt att betala engångsersättning för bestående invaliditet. Försäkringsbolaget anser att beslutet är korrekt och inte ska ändras.
Medicinsk utredning
Nämnden har haft kopior av läkarutlåtande E 10.1.2011, fritt formulerat läkarutlåtande 5.4.2009, läkarutlåtande C 12.6.2007 och beskrivning av utförda undersökningar och vård från och med 20.5.1991 (uppenbarligen uppgjort av A). De väsentliga uppgifterna i handlingarna framgår ovan i uppgifterna om händelseförloppet.
Försäkringsnämndens rekommendation till avgörande
Fråga som ska avgöras
Det är i ärendet fråga om A:s rätt till engångsersättning för bestående invaliditet för medfött höftfel ur A:s personförsäkring som varit i kraft från A:s födsel.
Försäkringsvillkor och lagrum som tillämpas
Enligt punkt 20.12 i de försäkringsvillkor som varit i kraft från och med 1.1.1988 och som tillämpas på den aktuella personförsäkringen utbetalas med stöd av försäkringen i försäkringsbrevet eller dess bilaga nämnd engångsersättning för en bestående invaliditet om minst 60 % som den försäkrade drabbats av medan försäkringsbolagets ansvar varit i kraft.
Enligt punkt 20.2 avses med invaliditet det allmänna medicinska i procent uppskattade men, som sjukdomen eller skadan förorsakat den försäkrade.
Enligt punkt 20.3 utbetalas engångsersättning enligt punkt 20.12 då en invaliditet om minst 60 % fortgått under minst ett års tid medan försäkringsbolagets ansvar varit i kraft eller även tidigare om en bestående invaliditet med säkerhet kan fastställas.
I punkt 20.4 i försäkringsvillkoren föreskrivs förutom vad som fastställts i punkt 5 i de allmänna avtalsvillkoren, att ersättning inte utbetalas för bestående invaliditet om den i punkt 20.12 nämnda invaliditeten uppkommit först efter det att tre år förflutit från det sjukdomen konstaterades eller olycksfallet inträffade eller först efter utgången av den tid under vilken försäkringsbolagets ansvar avtalats att vara i kraft.
Enligt punkt 5.11 i försäkringsvillkoren utbetalas ersättning inte om sjukdomen måste anses ha börjat och tydliga sjukdomssymptom även visat sig eller om skadan eller lytet har uppstått innan försäkringsbolagets ansvar börjat eller under en tid då försäkringsbolagets ansvar inte var i kraft.
Bedömning av ärendet
A:s förmyndare har undertecknat ansökan om den aktuella personförsäkringen 12.11.1990 och försäkringen har trätt i kraft när A föddes 24.2.1991.
Vid denna tidpunkt har det i den gällande lagen om försäkringsavtal (132/33) inte funnits detaljerade bestämmelser om tecknande av försäkringsavtal utan på tecknandet har som utgångspunkt tillämpats de principer som fastställs i lagen om rättshandlingar på förmögenhetsrättens område (228/29) och övrig gällande rätt.
Nämnden har fått en kopia av försäkringsansökan som är daterad 12.11.1990. I ansökan har inte närmare specificerats de standardförsäkringsvillkor som ska tillämpas på försäkringen eller om försäkringens produktbeskrivning som försäkringsbolaget hänvisar till har överlämnats till försäkringstagaren när avtalet ingicks.
Nämnden anser dock som utrett att försäkringsbolaget efter att det fått A:s personuppgifter har skickat ett försäkringsbrev gällande försäkringen daterat 16.10.1991 till försäkringstagaren av vilket de försäkringsskydd som ingår i försäkringen och deras giltighetstid framgår. I fråga om engångsersättningen för den aktuella bestående invaliditeten konstateras i försäkringsbrevet: ”Engångsersättning vid bestående invaliditet 211 000 mk i kraft 24.2.1993 - 24.2.2011.” Enligt försäkringsbrevet har de försäkringsvillkor som tillämpas på försäkringen bifogats.
Enligt principerna för gällande rätt i Finland och 6 § 2 mom. lagen om rättshandlingar på förmögenhetsrättens område är det försäkringstagarens skyldighet att efter att han tecknat försäkringen granska riktigheten av försäkringsbrevet eller annan utredning om försäkringsskyddets innehåll som försäkringsbolaget skickat. Om försäkringsskyddet till sitt innehåll avvikit från vad försäkringstagaren avsett att avtala med försäkringsbolaget, ska han utan oskäligt dröjsmål anmärka om detta till försäkringsbolaget med risk för att försäkringsavtalet i övrigt ska anses gälla i enlighet med försäkringsbrevet.
Försäkringsskyddets giltighetstid har som ovan konstaterats klart framgått av försäkringsbrevet. Av handlingarna framgår inte att försäkringstagaren inom skälig tid efter att han fått försäkringsbrevet och försäkringsvillkoren eller i övrigt i något skede före försäkringsbolagets ersättningsbeslut 3.2.2011 skulle ha anmärkt till försäkringsbolaget om tidpunkten när försäkringsskyddet gällande engångsersättning för bestående invaliditet trädde i kraft. Därför anser nämnden att avtalsvillkoret om försäkringsskyddets giltighetstid och övriga villkorspunkter som fastställer ersättningsförutsättningarna och som framgår av standardförsäkringsvillkoren som bifogats försäkringsbrevet har blivit en del av försäkringsavtalet.
Nämnden konstaterar att enligt 82 § i lagen om försäkringsavtal (543/94) ska den nya lagen tillämpas på A:s personförsäkring från och med 24.2.1996. När det gäller tillämpningen av lagen är det mångtydigt vilken betydelse den tvingande bestämmelsen i 11 § 1 mom. om när försäkringsgivarens ansvar börjar har för det aktuella fallet. Nämnden anser dock att på grund av punkt 20.4 i försäkringsvillkoren är det inte nödvändigt att behandla frågan om tillämpningen av 11 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal (543/94) för avgörandet av detta fall.
Utöver andra i försäkringsvillkoren fastställda förutsättningar för utbetalning av engångsersättning för bestående invaliditet krävs enligt punkt 20.4 att en invaliditet enligt punkt 20.12, dvs. en invaliditet som motsvarar en invaliditetsgrad på minst 60 %, framträder inom tre år efter att sjukdomen konstaterats. Enligt de läkarutlåtanden som finns att tillgå har A:s skada diagnostiserats 1991 vid en ålder av tre månader. Efter konstaterandet har skadan åtgärdats bl.a. genom operativ vård. Nämnden anser att det utgående från den medicinska utredning som finns att tillgå inte kan konstateras att skadan redan 1994 då A opererats fyra gånger skulle ha förorsakat en invaliditet på minst 60 % enligt punkt 20.12 i försäkringsvillkoren. Eftersom A:s höftskada inte har förorsakat en invaliditet på minst 60 % inom tre år från att skadan konstaterats anser nämnden att engångsersättning för bestående invaliditet inte ska betalas ut på grund av klausulen i punkt 20.4.
Slutsats
Med motiveringarna enligt ovan anser nämnden att försäkringsbolagets nekande beslut överensstämmer med de villkor som tillämpas på försäkringen. Försäkringsbolaget är inte skyldigt att betala engångsersättning till A för bestående invaliditet.
I denna rekommendation till avgörande deltog enhälligt ordförande Rissanen och ledamöterna Ahlroth, Kauppila, Kummoinen och Lehti. Sekreterare var Isokoski.
FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN