Haku

VKL 206/15

Tulosta

Asianumero: VKL 206/15 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2015

Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Nilkan nyrjähtäminen salibandypelissä ja sitä seurannut kipeytyminen. Nivelrikkomuutokset ja telaluun nivelpinnan alainen luuontelo. Kuinka pitkältä ajalta nilkan tutkimus- ja hoitokuluja tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1959) pelasi 28.10.2013 salibandya, kun pallontavoittelutilanteessa oikea nilkka ns. pyörähti ympäri. Vahinkotapahtuman jälkeen A:n nilkka kipeytyi. Alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa epäiltiin etummaisen ulomman nivelsiteen repeämää. Nilkan oireilun jatkuttua nilkka tähystettiin 8.1.2015. Toimenpiteessä todettiin mm. nivelrikkomuutoksia ja telaluun nivelpinnan pieni luuontelo (kysta). A haki nilkan tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja 15.9.2014 saakka, mutta hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeen aiheutuneista kuluista. Yhtiö katsoi, että nilkan tutkimuksen ja hoidon tarve ei tämän ajankohdan jälkeen enää liittynyt tapaturmaan, vaan niiden syynä olivat tapaturmasta riippumattomat, sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset eli nilkan nivelrikkomuutokset.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että hänen nilkkansa on ennen tapaturmaa ollut oireeton, vaikka hän on vuosien ajan rasittanut sitä salibandyn pelaamisen lisäksi monella eri tavalla. Otetuissa kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu mitään sellaista, mikä selittäisi pitkään jatkunutta ja ajan myötä pahentunutta kipua. Tähystystä onkin suositeltu kivun syyn selvittämiseksi.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa vielä, että mikäli nilkassa on lautakunnan asiantuntijalääkärin ja vakuutusyhtiön asiantuntijan epäilemä sairaus, on A oikeutettu saamaan kirjallisena kyseisen diagnoosin ja mahdolliset hoito-ohjeet. A katsoo, etteivät ikääntymisestä johtuvat normaalit muutokset, kuten kudosten elastisuuden vähentyminen, luun mineraalikato tai nivelten liikelaajuuksien rajoittuminen ole sairauksia. Muutoinhan ikääntyminen olisi sairaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Yhtiö toteaa, että A:lle on 28.10.2013 sattunut tapaturma, jonka seurauksena korvattava vamma on oikean nilkan sisäsivun nivelsiteen (deltaligamentin) osittainen repeämä. Tämä muutos on todettu magneettikuvauksessa 5.2.2014. Samassa tutkimuksessa on todettu myös telaluun nivelpinnan alapuolinen pieni luuontelo sekä nilkkapoukaman hyytelörakkula. Magneettitutkimuksessa 12.9.2014 (lausunto 15.9.2014) on edelleen nähty em. luuontelo sekä sisäsivun nivelsiteen etuosan arpimaista paksuuntumista. Mitään poikkeavaa turvotusta tällä alueella ei ole ollut. Lääkärinlausunnon 23.10.2014 mukaan luuontelon alueen rustomuutos tai luuontelosta johtuva oireilu ovat olleet todennäköisimmät syyt nilkan kiputilalle ja niiden johdosta on haettu maksusitoumusta tähystykseen. Leikkaustoimenpiteessä 8.1.2015 on todettu nilkan nivelrikkomuutoksia, ei tapaturmaperäisiä muutoksia.

Yhtiö katsoo edelleen, että oikean nilkan tutkimus- ja hoitokulut 15.9.2014 jälkeen johtuvat nilkan tapaturmasta riippumattomista sairaus- ja/tai rappeumaperäisistä muutoksista. Näin ollen yhtiön korvausratkaisua ei tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 29.8.2014, 15.9.2014 ja 23.10.2014, röntgenlähete 13.11.2013 ja röntgenlausunto 20.11.2013, magneettitutkimuslähetteet 31.1.2014 ja 29.9.2014 ja -lausunnot 5.2.2014 ja 15.9.2014 sekä toimenpidekertomus 8.1.2015.

Röntgenlähetteen 13.11.2013 mukaan A on 28.10.2013 loukannut oikeaa nilkkaa. A on käynyt päivystyksessä, jossa on todettu arkuutta ja verenpurkauma nilkan ulkokehräsen etupuolella. Nilkka on ollut vakaa. Nilkkaan on laitettu liimasidos ja ohjeistettu osittainen varauskielto. Nilkan vaivattua edelleen A on 13.11.2013 ollut terveyskeskuksessa tutkittavana ja hänet on ohjattu röntgentutkimukseen. Röntgentutkimuksessa 20.11.2013 ei ole todettu tuoreeksi murtumaksi tulkittavia löydöksiä. Nilkan sisäkehräsen kärjen seudussa on todettu pientä luista irtokappaletta, minkä on ensisijaisesti tulkittu sopivan vanhojen vammojen jälkitilaan. Vastaava löydös on ollut myös sideliitoksen alueella sääri- ja pohjeluiden välissä.

Magneettitutkimuslähetteen 31.1.2014 mukaan nilkka on jäänyt kipuilemaan pahasti. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu voimakasta tunnusteluarkuutta ulkokehräsen ja sideliitoksen seudussa, mutta erityisesti laajasti sisäkehräsen yläpuolella. Magneettitutkimuslausunnon 5.2.2014 mukaan tutkimuksessa on todettu nilkan sisäsivun kolmiomaisen nivelsiteen etuosan osittainen repeämä, telaluun nivelpinnan alapuolinen pieni luuontelo sekä nilkkapoukaman hyytelörakkula.

E-lausunnon 29.8.2014 mukaan A on oireilun edelleen jatkuttua ollut 5.5.2014 ortopedin tutkittavana; tällöin on kliinisessä tutkimuksessa todettu kävely normaaliksi. Nilkassa ei ole olut turvotusta ja se on ollut vakaa. Aristusta on todettu sisäkehräsen ja ulompien nivelsiteiden alueella. Alanilkkanivel on ollut kunnossa ja pohjekireyttä ei ole todettu. Nilkkaan on 28.5.2014 pistetty ylänilkkanivelen sisäinen kortisonipuudutepistos ja toinen pistos kesäkuussa 2014. A on 29.8.2014 ollut jälleen ortopedin vastaanotolla. Nilkka on rauhoittunut pistosten avulla ja A on elänyt kesän ajan suhteellisen normaalisti, mutta kivut ovat palanneet pari viikkoa sitten. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu aristusta sisäkehräsen takana. A on ohjattu uuteen magneettitutkimukseen.

Uusi magneettitutkimus on tehty 12.9.2014. Tätä tutkimusta koskevan magneettitutkimuslausunnon 15.9.2014 mukaan nilkassa on todettu sisäsivun nivelsiteen etuosan arpimaista paksuuntumista sekä telaluun nivelpinnan alapuolinen luuontelo kuten aiemmassakin tutkimuksessa. E-lausunnon 23.10.2014 mukaan nilkka on ollut vakaa, siinä ei ole ollut liikerajoituksia ja rakenteet ovat olleet normaalit. Epäselvän kiputilan vuoksi on esitetty nilkan tähystystä. Toimenpidekertomuksen 8.1.2015 mukaan nilkan tähystystoimenpiteessä on todettu nivelkalvon ärsytystilaa ja telaluun nivelpinnan lievää nivelrikkoa (gradus I) kauttaaltaan. Varsinaista rustovauriota telaluun nivelpinnalla ei ole todettu, mutta luuontelon alueella rusto on ollut hieman epähomogeenisempaa. Luuontelon alueelle on tehty poraukset. Sääriluun etureunan luukieleke on poistettu sekä nivelkalvoa siistitty. Sääriluun nivelpinnalla on ollut nivelrikkoa (gradus II).

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen toteaa, että A:lle on vahinkotapahtuman 28.10.2013 yhteydessä aiheutunut oikean nilkan nyrjähdys, jonka seurauksena on alkuvaiheen kliinisen tilan perusteella aiheutunut etummaisen ulomman nivelsiteen osittainen repeämä. Alkuvaiheessa tehdyssä röntgentutkimuksessa on todettu luisia irtokappaleita, jotka ovat johtuneet vanhojen nivelsidevaurioiden jälkitiloista.

Ensimmäisessä magneettitutkimuksessa ei ole todettu ulompien nivelsiteiden vaurioita. Alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu löydöksiä nilkan sisäsivulla, mikä viittaa siihen, ettei magneettitutkimuksessa todettu nilkan sisäsivun nivelsiteen etuosan löydös liity tapaturmaan. Karjalainen katsoo, että tapaturmaan liittyvänä on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 5.2.2014 tehty magneettitutkimus, jossa etummaisen ulomman nivelsiteen vaurioita ei ole todettu.

Magneettitutkimuksessa todettu sisäsivun kolmiomaisen nivelsiteen etuosan muutos, telaluun nivelpinnanalainen luuontelo ja ylänilkkanivelen nivelrikko sekä sääriluun etureunan luukielekemuodostuma ovat ennen vahinkoa kehittyneitä muutoksia, jotka liittyvät ylänilkkanivelen yleiseen rappeumakehitykseen. Tähystystoimenpiteen tarve ei ole johtunut tapaturmasta, vaan näistä tapaturmasta riippumattomista muutoksista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean nilkan tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 15.9.2014 jälkeiseltä ajalta tapaturmaan 28.10.2013 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:n oikea nilkka on nyrjähtänyt salibandypelissä 28.10.2013 ja kipeytynyt tämän jälkeen. Alkuvaiheessa on kliinisen tutkimuksen perusteella epäilty etummaisen ulomman nivelsiteen osittaista repeämää, mitä ei kuitenkaan ole kuvantamistutkimuksissa todettu. Alkuvaiheen röntgentutkimuksessa on todettu luisia irtokappaleita, joiden on tulkittu liittyvän vanhoihin nivelsidevaurioihin. Myöhemmissä magneettitutkimuksissa on todettu muutoksia nilkan sisäsivun kolmiomaisen nivelsiteen etuosassa sekä telaluun nivelpinnan alainen luuontelo. Tähystyksessä 8.1.2015 on todettu nivelrikkoa sekä em. luuontelo.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että A:n nilkassa on siihen tehdyssä tähystyksessä todettu pidemmän ajan kuluessa syntyviä muutoksia, kuten nivelrikkoa ja telaluun nivelpinnan alainen luuontelo. Tähystyksessä ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Tapaturman osuuden oireilusta on arvioitava parantuneen viimeistään vakuutusyhtiön korvaamana ajanjaksona eli 15.9.2014 mennessä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön maksamaa korvausta tutkimus- ja hoitokuluista riittävänä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia