Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1969) kaatui 15.5.2011 vasemmalle kyljelleen seurauksin, että vasemmanpuoleinen olkalisäke-solisluunivel (AC-nivel) meni sijoiltaan. Tilannetta hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta olkavaivojen jatkuttua olkapää operoitiin 17.10.2011. A haki vahingosta aiheutuneista kuluista ja pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö on katsonut vahingon yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi ja maksanut A:lle vahingosta aiheutuneita hoitokuluja. Korvauspäätöksessään 8.5.2012 ja sisäisen muutoksenhakuelimensä lausunnossa 22.10.2012 yhtiö on sen sijaan katsonut, että A:lle vahingosta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1, mikä on alle alimman korvattavan haitan (haittaluokka 2).

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii korvausta hänelle tapaturmasta jääneestä pysyvästä haitasta haittaluokan 3 mukaan. A viittaa 1.3.2012 päivättyyn fysiatrian erikoislääkärin lausuntoon sekä 15.2.2013 päivättyyn ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin lausuntoon. Lausunnon 1.3.2012 mukaan fysiatrian erikoislääkäri on pitänyt haittaa haittaluokkaan 3 kuuluvana. Olkapäiden jännetesteissä ulkorotaatio on ollut vasemmalla voimaltaan heikompi, sisärotaatiossa tullut kipuoiretta vasemmalle olkapäälle ja solisluu kranialisoitunut. Lausunnon 15.2.2013 mukaan A:lla on olkapäässä jatkuva, rasituksesta pahentuva kiputila, jonka lievitykseen A tarvitsee fysioterapiaa. Yläpuolella työskentely on hankalaa eikä A pysty nostamaan painavia tavaroita vaakatason yläpuolelle. Haittaluokka kokonaisuutena on 3.

A katsoo, ettei hoitavan lääkärin kannanottoa haittaluokasta voida ohittaa noin vain. Hoitava lääkäri tapaa potilaan henkilökohtaisesti seuraten potilaan tilanteen kehitystä ja pystyy siten tekemään potilaasta luotettavat havainnot. A toteaa vielä, ettei 15.2.2013 päivätyn lausunnon laatinut ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri ole hänen hoitava lääkärinsä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että tullakseen korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta vamman, lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja, tulee olla vähintään haittaluokkaa 2 vastaava. Haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan.

Yhtiö katsoo, että haittaa A:n tapauksessa tulee arvioida asetuksen kohdan 1.3 (yläraaja kokonaisuutena) mukaan ja kyseisestä kohdasta tulee soveltaa kohtaa lievä toiminnanvajavuus. Lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Lievän toiminnanvajavuuden haittaluokka on asetettu välille 0–3. Yhtiölle toimitetun lääketieteellisen dokumentaation mukaan A:n olkanivelten liikkuvuus on todettu hyväksi, lähes täydeksi. Lisäksi on todettu voiman heikkoutta ja kipuilua. A:lle jäänyt toiminnanvajavuus on niin lievä, ettei se oikeuta haettuun haittaluokkaan 3.

Lisäksi yhtiö katsoo, että haittaa tulee arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2 (Yläraaja, paitsi sormet) mukaan ja kyseisestä kohdasta voidaan soveltaa kohtaa ”olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta”. Mikäli olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, on haittaluokka 2. A:n olkavarren liike ei hoitavan lääkärin selvitysten mukaan ole ollenkaan niin huono eikä edellytystä tälläkään perusteella ole haittaluokkaan 2.

Yhtiö pitää edelleen A:lle aiheutunutta pysyvää haittaa haittaluokkaan 1 kuuluvana.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 25.5.2011, 22.9.2011, 17.10.2011, 29.11.2011, 1.3.2012, 7.2.2013 ja 9.9.2013, sairauskertomusmerkinnät 15.5.2011, 23.5.2011, 17.8.2011 ja 1.3.2012, MRI-lausunto 9.6.2011 ja fysioterapiapalaute 24.2.2012.

Sairauskertomusmerkinnän 15.5.2011 mukaan A on kaatunut vasemman kyljen ja olkapään päälle. Kylki on ollut kipeä, hengittäessä tilanne hieman ahdistanut ja solisluu töröttänyt. A:lla on todettu AC-luksaatio ja päädytty konservatiiviseen hoitoon kantositeellä. Vastaanottokäynnillä 22.9.2011 on todettu tilanteen huonontuneen; solisluun pää on tuntunut heti ihon alla. Koska konservatiiviset hoidot eivät ole tuottaneet tulosta, on päädytty leikkaushoitoon (avoin stabilisaatio hamstring-jänteellä). Leikkaus on tehty 17.10.2011. Vastaanottokäynnillä 29.11.2011 on todettu toipumisen edenneen hyvin. Vasemman olkapään liikkeet ovat olleet lievästi rajoittuneet siten, että fleksio on noussut noin 120 asteeseen. Passiivisesti liikkeet ovat olleet normaalit. A:lle on määrätty olkapään kuntouttamiseksi fysioterapiaa.

Fysiatrian poliklinikan kontrollikäynnillä 1.3.2012 vasemmanpuoleisen AC-nivelen todettiin hieman pongottavan. Etukautta A sai kädet aktiivisesti ylös, abduktiossa vasen käsi jäi noin 150 asteeseen. Rotaatiossa ei ollut oleellista eroa ulos- tai sisäänpäin. Olkapäiden jännetesteissä ulkorotaatio oli vasemmalla voimaltaan heikompi, sisärotaatiossa oli eniten kipuoiretta vasemmalle olkapään päälle. AC-provokaatiossa ei ollut oleellista puolieroa ja olkavarren abduktio kohti toista olkapäätä onnistui suunnilleen yhtä hyvin. Koputellen AC-nivelet eivät oleellisesti vaikuttaneet erilaisilta oireiden suhteen. Olkapäiden jännetesteissä näkyi selvästi, että solisluu kranialisoitui. Kosketustunnot vasemmasta yläraajasta olivat normaalit ja reflekseissä ei ollut oleellisia eroja. A:lle suositeltiin edelleen fysioterapiakäyntejä sekä kuntosaliharjoittelua vamman kuntouttamiseksi.

Vastaanottokäynnillä 7.2.2013 todettiin A:n toipumisen edistyneen hyvin. Leikkausalueella oli lievää turvotusta ja vasemmassa olkapäässä lievästi rajoittuneet liikkeet siten, että fleksio nousi noin120 asteeseen. Passiivisesti liikkeet olivat normaalit. Rotaatiot ala-asennoissa olivat samoin normaalit. A:lle määrättiin edelleen fysioterapiaa. Haitta-asteen osalta A:n tutkinut ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri katsoi, että haittaluokka A:n tapauksessa on arvioitava kokonaisuutena. Olkapään liikkuvuus on kohtuullisen hyvä, mutta ääriasennoissa joutuu varomaan. Olkapäässä on jatkuva kiputila. Alakulmilla toiminta on melko hyvällä tasolla, mutta rasitus pahentaa kipua. Yläkulmilla työskentely on hankalaa ja painavia tavaroita A ei vaakatason yläpuolelle pysty nostelemaan. A on alun perin oikeakätinen, mutta on aiemmin 9.3.2000 loukannut oikean yläraajan ja sen jälkeen joutunut opettelemaan vasemman käden käytön dominanttina kätenä. Lääkärin arvio haittaluokasta on 3.

9.9.2013 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan tilanne on leikkauksen jälkeen tullut paremmaksi, mutta A:lla on edelleen kipuja AC-nivelen seudussa. AC-nivel ei ole epävakaa, mutta kun yläraajaa liikutetaan ääriasentoihin, solisluu alkaa selkeästi pönköttää ihon alla. Voimat yläraajoissa ovat hyvät. A:lle on edelleen suositeltu ylläpitävää fysioterapiaa. A:n 9.9.2013 tutkinut ortopedi pitää A:n haittaluokkaa luokan 3 mukaisena.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että A on alun perin oikeakätinen, mutta on loukattuaan oikean yläraajansa työtapaturmassa vuonna 2000 joutunut opettelemaan vasemman käden käytön dominanttina kätenä. Kivioja huomauttaa, etteivät hoitavat lääkärit lausunnoissaan mainitse, minkä haittaluokituksen kohdan mukaan he ovat tapaturman jälkitilaa arvioineet. Ennen 17.10.2011 suoritettua leikkausta olkanivelen liikelaajuudet mainitaan hyviksi. Lapa-solisnivelen sijoiltaanmenosta harvoin jää olkanivelen toimintaan kohdistuvaa pysyvää haittaa. Leikkauksen jälkeen olkanivelen liikkeet ovat olleet reilusti yli vaakatason. Haittaluokituksen mukaan vasta nostoliikkeen rajoittuminen alle 120 asteeseen merkitsisi haittaluokkatason 2 ylittymistä. Sellaisesta ei A:n tapauksessa ole kyse, joten vakuutusehtojen mukaista korvattavaa pysyvää haittaa ei ole jäänyt.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vasta viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Ratkaisusuositus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Asiassa on siten kyse siitä, onko A osoittanut, että hänelle on jäänyt 15.5.2011 sattuneesta tapaturmasta vähintään haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta.

Pysyvä haitta määritellään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaisesti. Asetuksen kohdan 1.2 (yläraajat, paitsi sormet) mukaan kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, on haittaluokka 2. Haittaluokka on 3, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on haittaluokka 0–3 ja lievä toiminnanvajavuus, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Yläraajat kokonaisuutena -arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan E-lääkärinlausunnon 7.2.2013 mukaan vastaanottokäynnillä 7.2.2013 A:n vasemman olkapään liikkuvuus on todettu kohtuullisen hyväksi, ääriasennoissa joutuu varomaan. Olkapäässä on jatkuva kiputila. Alakulmilla toiminta on melko hyvällä tasolla, mutta rasitus pahentaa kipua. Yläkulmilla työskentely on hankalaa ja painavia tavaroita ei vaakatasolle pysty nostamaan. Viitaten E-lääkärinlausunnon tilankuvaukseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n tapauksessa ylletä alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 2 tasolle arvioitaessa vammasta aiheutuvaa haittaa haittaluokka-asetuksen kohtien 1.2 ja 1.3 valossa. Lautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista ei myöskään ilmene sellaista erityistä kivuliaisuutta, joka antaisi aihetta haittaluokan korotukseen. Lautakunta huomauttaa, että pysyvässä haitassa on kyse vakuutetulle aiheutuvasta yleisestä toiminnallisesta haitasta eikä sitä määrättäessä huomioida vakuutetun ammattia tai harrastuksia. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA