Tapahtumatiedot

A (synt. 1953) oli ottanut 27.2.2009 päivätyllä terveysselvityksellä lainaturvavakuutuksen. Hän oli vakuuttanut terveysselvityksessä olevansa terve.

A kuoli 18.8.2011 keuhkosyöpään. A:n oikeudenomistajat hakivat korvausta kuoleman johdosta A:n lainturvavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 21.11.2011. Yhtiö katsoo, että A oli laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain mukaan kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella vakuuttaessaan olevansa terve, vaikka hänellä on ollut käytössä verenpainelääkitys 12.1.2009 alkaen. A oli myös hakeutunut Aslak-kuntoutukseen viimeisen 12 kuukauden aikana ennen vakuutuksen allekirjoittamispäivää.

Jos edellä mainittu olisi ollut vakuutusyhtiön tiedossa vakuutusta haettaessa 27.2.2009, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Tämän johdosta yhtiö katsoo, että se on ollut vastuusta vapaa ja on palauttanut vakuutusmaksut.

Valitus

A:n edunsaaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta.

A ei ollut antanut virheellisiä tietoja terveydentilastaan. Hän ei ole ymmärtänyt, että jo jonkin aikaa aiemmin aloitetulla verenpainelääkityksellä olisi merkitystä vakuutuksen myöntämiseksi. A oli kuollut keuhkosyöpään, verenpainelääkityksellä ei ole ollut siihen mitään yhteyttä. Verenpainelääkityksen ilmoittamatta jättämistä on pidettävä myös vähäisenä. A ei ollut huomannut koko asiaa, koska lääkitys oli vasta alkanut jonkin aikaa aiemmin eikä asiaan liittynyt mitään vakavaa sairautta.

A on ollut vain yhden kerran kuntoutuksessa. Hän ei ole itse hakeutunut kuntoutukseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Sairauskertomuksista ilmenee, että A oli ollut työterveyshuollon erikoislääkärillä 16.2.2008 kuntoutustarkastuksessa. Tällöin oli määrätty keuhkokuvaus, laboratoriokokeet sekä annettu kotimittari lainaksi kohonneen verenpaineen takia. Oli sovittu myös kontrollikäynnistä sekä lääkityksen aloittamisesta, mikäli verenpaineen taso on kotonakin koholla. Säännöllinen verenpainelääkitys on määrätty 12.1.2009. Käyntikerralla on myös sovittu kontrolli kuukauden kuluttua ja merkitty, että arvio kyseessä olevasta lääkkeestä ja kolesterolilääkitys aloitetaan myöhemmin.

Lisäksi terveydenhoitaja on ollut puhelimitse 12.12.2008 yhteydessä Aslak-kuntoutuksesta, johon A:lla oli ollut kiinnostusta. Puhelimitse oli sovittu, että A miettii viikonlopun yli ja palaa 15.12.2008 asiaan, jolloin tarvittaessa varataan aika lääkärille B-lausuntoa varten.

Edellä mainitut tiedot huomioon ottaen A ei ole voinut perustellusti vastata terveysselvityksessä olevansa terve. Yhtiö ei olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, mikäli oikeat tiedot olisi annettu. A:n laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä. Näillä perusteilla vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus ja palauttaa vakuutusmaksut.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

• terveyskeskuksen merkintöjä 17.11.2005 -18.8.2011
• vakuutusehdot 1.7.2007
• työterveysaseman sairauskertomukset 6.11.2008 – 11.2.2009
• vakuutushakemus / terveysselvitys 27.2.2009
• vuosi-ilmoitus 6.4.2011
• kuolintodistus 18.8.2011
• korvaushakemus 3.10.2011.

A:n sairauskertomuksista ilmenee, että hänelle oli määrätty säännöllinen verenpainelääkitys 12.1.2009.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Terveysselvitys

Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutuksenottaja terve, eli hän ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

Terveysselvityslomakkeessa on todettu, että jos vakuutuksenottaja ei voi vastata myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajan tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan.

A on vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen myöntävästi.

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, tai jos sanottu seikka on sen jälkeen menettänyt merkityksensä.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Jos A on laiminlyönyt tämän velvollisuutensa, jatkokysymyksenä on, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus sen johdosta evätä korvaus.

Tapauksen arviointi

A:n sairauskertomuksista ilmenee, että hänelle oli määrätty säännöllinen verenpainelääkitys 12.1.2009. Lautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan säännöllistä verenpainelääkitystä on pidettävä sellaisena seikkana, joka puheena olevassa terveysselvityksessä on aiheuttanut sen, että A:n olisi tullut vastata hänelle esitettyyn kysymykseen kieltävästi. A ei siis ole voinut verenpainetaudistaan johtuen vastata olevansa terve.

A:n laiminlyöntiä ei ole myöskään pidettävä vakuutussopimuslain 24 §:ssä tarkoitetuin tavoin vähäisenä. Kuten terveysselvityksestäkin ilmenee, vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, jos A olisi vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen kieltävästi, niin kuin hänen olisi näissä olosuhteissa pitänyt. Yhtiö on siten ollut vastuusta vapaa ja sillä on ollut oikeus evätä korvaus.

A on kuollut 18.8.2011 keuhkosyöpään, joka ei sinänsä ole syy-yhteydessä hänen verenpainetautiinsa. Verenpainetaudin luonne huomioon ottaen on kuitenkin ilmeistä, ettei A ollut parantunut siitä kuolemaansa edeltäneen 12 kuukauden aikana, jonka pituiselle ajalle terveysselvityksessä on annettu merkitystä vakuutusyhtiön vastuunvalinnan (vakuutuksen myöntämisen) kannalta. Vakuutusyhtiö ei siten ole vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin nojalla menettänyt oikeuttaan vedota A:n 27.2.2009 tapahtuneen tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olleeseen seikkaan eli verenpainetautiin.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutussopimuslain mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA