Tapahtumatiedot

A oli allekirjoittanut 3.10.2008 henkivakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen. Hän oli vastannut terveysselvityksen kysymyksiin kieltävästi lukuun ottamatta kysymystä HIV-tutkimuksen tekemisestä.

A:lle myönnettiin henkivakuutus, jota koskeva vastuu alkoi 3.10.2008. Vakuutuskirjan mukaan kuolintapauskorvaus oli 27 933 euroa ja sen edunsaajana olivat omaiset. A kuoli kesällä 2013. A:n omaiset hakivat henkivakuutuskorvausta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan on ilmennyt, että A:lla oli ollut sairauksia, joista hänen olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä. Yhtiön mukaan nämä tiedot on saatu keskussairaalasta, terveyskeskuksesta ja A-klinikalta. Päätöksen mukaan A:lle ei olisi myönnetty henkivakuutusta, mikäli nämä tiedot olisi annettu. Vakuutusyhtiö on tilanteessa vakuutussopimuslain 24 §:n perusteella vastuusta vapaa. Vakuutus puretaan ja vakuutusmaksut palautetaan kuolinpesälle.

Valitus

A:n omaiset pyytävät Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta. He kertovat, etteivät ole saaneet A:n terveydentilaa koskevia tietoja käyttöönsä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A on terve­ysselvityksessä vastannut kieltävästi sairauksia koskeviin kysymyksiin sekä kysymykseen "Oletteko ollut hoidettavana alkoholin tai muun huumaavan aineen käytön vuoksi". Korvauskäsittelyn yhteydessä on ilmennyt, että A ei ole terveysselvityksessään ilmoit­tanut kaikkia sairauksia, hoitoja ja tutkimuksia koskevia asioita, jotka hänen olisi vakuutussopimuslain nojalla tullut ilmoittaa.

Vastineen mukaan A:n sairauskertomuksista käy ilmi, että hän on ollut lääkärin vas­taanotolla sekakäytön ja huumeongelman vuoksi muun muassa 9.10.2003, 6.11.2003, 8.1.2004, 5.2.2004, 21.6.2004, 13.8.2004, 2.9.2004 ja 3.10.2006. Hän on ollut huumausaineisiin liittyvässä katkaisuhoidossa kuusi viikkoa 15.3.2006 saakka ja päihdekuntoutuksessa 16.3.–12.5.2006. Yhtiön mukaan A on antanut virheellistä tietoa terveysselvityksessä 3.10.2008, kun hän on vastannut kieltävästi viittä viimeistä vuotta koskeviin kysymyksiin tutkittavana olemisesta (Oletteko ollut tutkittavana tai hoidossa?) sekä alkoholihoidoista ja huumaavaa aineitta koskevista hoidoista (Oletteko ollut hoidettavana alkoholin tai muun huumaavan aineen käytön vuoksi?). A on myös laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa jättäessään kertomatta kaikki tutkimukset ja hoidot viideltä viimeksi kuluneelta vuodelta terveysselvityksen Lisätietoja-kohdassa.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusta ei olisi myönnetty, jos sairauskertomuksista ilmenevät tiedot olisi annettu vakuutusta haettaessa. Vakuutussopimuslain mukaan vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esit­tämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Terveysselvityslomakkeen mukaan vakuutussopimus perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin ja jokaiseen kysymykseen on vastattava huolellisesti. Vakuutuksenottaja on lain mukaan vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuu­tuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Vastineen mukaan A on antanut vääriä ja puutteellisia tietoja vakuutusta hakiessaan. Vakuutusta ei olisi myönnetty, jos oikeat tiedot olisi saatu. Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa eikä henkivakuutuskorvausta suoriteta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevat A-klinikan käyntitiedot 28.7.2003, 8.9.2003, 9.10.2003, 6.11.2003, 8.1.2004, 5.2.2004, 21.6.2004,13.8.2004, 2.9.2004, 15.3.2006, 4.4.2006, 5.4.2006, 15.5.2006,17.5.2006, 22.5.2006 (muu osallinen), 13.6.2006, 8.8.2006 (muu osallinen), 9.8.2006, 24.8.2006, 8.9.2006, 11.9.2006, 3.10.2006, 27.10.2006, 24.11.2006, 4.1.2007, 1.2.2007, 1.2.2007, 13.3.2007, 5.4.2007, 11.5.2007, 7.6.2007, 5.7.2007, 30.8.2007, 1.11.2007, 5.12.2007 ja 18.12.2007. Lisäksi lautakunnalla on käytössään A-klinikan asiakaskertomukset 9.9.2010, 17.11.2010, 5.1.2011, 7.4.2011,18.5.2011 ja 6.6.2011 sekä lääkärikäyntimerkinnät 7.10.2010, 25.11.2010 ja 14.6.2011.

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:n sairauskertomusmerkintöjä neurologian alalta vuosilta 2010–2013, korva, nenä- ja kurkkutautien alalta vuodelta 2010, sisätautien alalta vuosilta 2010–2012, kirurgian alalta vuodelta 2004 sekä vuosilta 2010,2011 ja 2013, silmätautien alalta vuosilta 2010–2013 sekä yleislääketieteen alalta vuosilta 1997, 1999, 2003, 2005, 2006, 2008, 2010 ja 2011. Lautakunnalla on käytössään myös kuntoutuspalveluita koskevia merkintöjä vuodelta 2010 sekä hoitotyötä koskevia merkintöjä vuosilta 2010 ja 2012. Lisäksi lautakunnalla on käytössään fysioterapian merkintöjä vuodelta 2011.

A:n A-klinikkakäyntien aiheena on ajalla 9.10.2003–18.12.2007 sekakäyttö tai huumeongelma. Hoitomuodoiksi on käyntien kohdalla merkitty lääkärikäynti, huumeseulat, yksilöterapia tai päihdekuntoutus. A-klinikan hoitokäyntitiedon 15.3.2006 mukaan A oli ollut huumekatkolla kuusi viikkoa 15.3.2006 saakka. Merkinnän 5.4.2006 mukaan hän oli ollut 14.4.–12.5.2006 jatkokuntoutuksessa päihdekuntoutuslaitoksessa. Yleislääketieteen sairauskertomusmerkinnän 15.3.2006 mukaan A on katkolla ja siirtymässä [päihdekuntoutuslaitokseen].

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426)

Vakuutussopimuslain 35.1–3 §:n (Virheellisten tietojen tai vaaran lisääntymisen merkityksettömyys) mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksen­antajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

Vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Henkivakuutuksessa vakuutuksenantaja saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin vain, jos kuolema on sattunut ennen kuin viisi vuotta on kulunut vastuun alkamisesta tai jos vakuutuksenantaja on saman ajan kuluessa lähettänyt 17 §:n 3 momentissa tai 20 §:n 3 momentissa tarkoitetun ilmoituksen. Mitä tässä momentissa säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti. (14.5.2010/426)

Vakuutusehdot

3.1 Oikeus kuolinkorvaukseen

Oikeus kuolinkorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee vakuutuksen voimassaoloaikana.

Ratkaisu

Asetelma

Tässä tapauksessa on kysymys henkivakuutusta koskevasta korvausvelvollisuudesta. Kysymyksessä on selvityksen perusteella tilanne, jossa vakuutetun kuolema on sattunut ennen kuin viisi vuotta on kulunut vakuutusyhtiön vastuun alkamisesta.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A on laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa ennen vakuutuksen myöntämistä. Yhtiön mukaan laiminlyönti koskee A:n antaman terveysselvityksen tutkimuksia ja hoitoja koskevaa yleistä kysymystä sekä alkoholin tai muun huumaavan aineen käyttöön liittyviä hoitoja koskevaa kysymystä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksen­antajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Vakuutuksenottajapuolen 22 §:ssä tarkoitettu tiedonantovelvollisuus koskee sellaisia tietoja, joista vakuutuksenantaja on kysynyt ennen vakuutuksen myöntämistä.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on allekirjoittamassaan terveysselvityksessä vastannut kieltävästi viittä viimeksi kulunutta vuotta koskevaan kysymykseen siitä, onko hän ollut tutkittavana tai hoidossa (kysymys 3). Terveysselvityksen mukaan ”kaikki hoidot ja tutkimukset on mainittava; esim. sairaalahoidot, käynnit poliklinikalla. terveyskeskuk­sessa, työpaikan terveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielen­terveystoimistossa tai kutsu joukkotutkimuksen jälkitarkastukseen”. A on myös vastannut kieltävästi viittä viimeksi kulunutta vuotta koskevaan kysymykseen siitä, onko hän ollut hoidettavana alkoholin tai muun huumaavan aineen käytön vuoksi (kysymys 6).

A ei ole terveysselvityksessä ilmoittanut sen allekirjoittamispäivää edeltävältä viideltä viimeksi kuluneelta vuodelta A-klinikalla tapahtuneita lääkärikäyntejä, joiden aiheena on ollut sekakäyttö tai huumeongelma. A ei ole myöskään ter­veysselvityksessä ilmoittanut vuonna 2006 tapahtuneesta katkaisuhoidosta eikä samana vuonna annetusta jatkohoidosta päihdekuntoutuslaitoksessa. Terveysselvityksen edellä mainitut kysymykset kolme ja kuusi huomioiden A ei ole voinut perustellusti jäädä siihen käsitykseen, että hän voisi vastata kieltävästi näihin kysymyksiin. A ei ole antanut oikeita ja täydellisiä vastauksia mainittuihin vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämään kysymyksiin. Toimimalla näin A on laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:ssä säädettävää tiedonantovelvollisuuttaan.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Tällaisessa tilanteessa vakuutusmaksu palautetaan vakuutuksenottajalle.

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti liittyy alkoholin ja huumausaineiden käyttöön. Päihteiden käyttöä voidaan henkivakuutuksen kannalta pitää keskeisenä riskitekijänä. A on jättänyt kertomatta muun muassa huumausaineisiin liittyvästä katkaisuhoidosta. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä.

Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, jos A olisi antanut nyt esillä oleviin terveysselvityksen kysymyksiin oikeat vastaukset. Tämän takia vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä lain mukaisena. Lautakunta ei suosita muutosta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsenet Sario ja Sibakov. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA