Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1985) haki 10.4.2013 tapaturma- ja sairauskuluvakuutusta. Hakemukseen liittyvässä terveysselvityksessä A vastasi kaikkiin aiempia sairauksia ja oireita koskeviin kysymyksiin kieltävästi. Vakuutus myönnettiin. 5.9.2013 A hakeutui lääkärin vastaanotolle vasemman polven kivun vuoksi. Polvi tähystettiin 20.11.2013. A haki polven hoitokuluista korvausta tapaturma- ja sairauskuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen katsoen, että A oli vakuutusta hakiessaan laiminlyönyt vähäistä suuremmalla huolimattomuudella vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa. Viimeisenä viitenä vuotena ennen terveysselvityksen allekirjoittamista A oli ollut hoidettavana ihon sieni-infektion, närästyksen, selkäkivun, polvikivun, vasemman isovarpaan tulehduksen, ihottuman, leukanivelen oireiden, peräpukamien ja virtsaamisvaivojen vuoksi. Korvaushakemuksen hylkäämisen lisäksi yhtiö irtisanoi vakuutuksen päättymään kuukauden kuluttua irtisanomisilmoituksen lähettämisestä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii polven hoitokulujen korvaamista. A:n hoitava ortopedi on todennut, ettei vuonna 2009 tapahtuneen polven kipeytymisen ja vuonna 2013 ilmenneiden polvioireiden välillä ole mitään yhteyttä. Tähystyksessä on korjattu polven nivelkierukan kassinkahvarepeämä. Polvessa ei ole ollut kulumaa ja polvi on muilta osin ollut terve.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutetun tiedonantovelvollisuutta ja sen laiminlyönnin seurauksia koskeviin vakuutussopimuslain pykäliin ja toteaa, että vakuutuksen sisältö määräytyy vakuutettavan henkilön terveydentilan perusteella vakuutusta otettaessa. A:lle on myönnetty vakuutus hänen terveysselvityksessä antamiensa tietojen perusteella. Mikäli A olisi vastannut tutkimuksia ja hoitoja sekä todettuja sairauksia koskeviin kysymyksiin oikein, yhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta. Yhtiö pitää terveysselvityksen kysymyksiä tulkinnallisesti selvinä. Näin ollen ratkaisu irtisanoa vakuutus ja hylätä korvaushakemus on lainsäädännön ja vakuutusehtojen mukainen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomusmerkintöjä ajalta 21.3.2005–20.11.2013 sekä A:n polven leikanneen ortopedin lausunto 18.12.2013.

Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnän 16.5.2008 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle uudelleen ilmaantuneen vartalon ja käsien sieni-ihottuman vuoksi. Lisäksi A on kertonut närästyksestä ja polttavasta kivusta ylävatsalla. 5.7.2008 A on ollut terveyskeskuspäivystyksessä ylävatsakivun vuoksi. Merkinnän 16.8.2008 mukaan A on ollut vastaanotolla alaselän kipeytymisen vuoksi. Diagnoosi on ollut M54.5 Lumbago eli noidannuoli ja A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 16.–18.8.2008.

Merkinnän 8.9.2009 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle kuukauden ajan esiintyneen polvikivun vuoksi. A on saanut polvikivun hoitoon särkylääke ja -voidereseptit ja polvituen käyttöä on ehdotettu. 24.1.2010 A on ollut vastaanotolla isovarpaan tulehtumisen takia, syyksi on todettu kynsivallin tulehdus. 28.1.2010 A on ollut vastaanotolla ihottuman vuoksi. Ihottumaa on ollut oikean peukalon tyvessä, oikeassa ranteessa ja oikeassa sääressä. Vaivaan on määrätty kortisonivoidevalmiste.

Sairauskertomusmerkinnän 10.2.2010 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle ohimokivun vuoksi. Kipua on ollut ajoittain vasemman korvan edessä leukanivelessä. Tilaa on pidetty mahdollisena vasemman puolen leukanivelen niveltulehduksena ja ohjeistettu käyttämään tulehduskipulääkitystä kuuriluonteisesti. 16.11.2011 A on ollut tutkittavana peräpukamien vuoksi. 14.2.2012 A on ollut vastaanotolla korvien paineen ja kivun tunteen vuoksi. Ongelmaa on pidetty leukanivelperäisenä (purentaelimistön toimintahäiriö) ja suositeltu kipugeelin ja -lääkkeen käyttöä sekä hammaslääkärin perusteellista tutkimusta. 8.2.2013 A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle nivusseudun kivun ja virtsaputken suulla useiden viikkojen ajan esiintyneen kirvelyn vuoksi. 27.2.2013 A on ollut uudelleen vastaanotolla saman vaivan vuoksi, jolloin on diagnoosiksi merkitty määrittämätön verivirtsaisuus ja tehty lähete virtsateiden ultraäänitutkimukseen, joka on tehty 17.4.2013.

Yksityisen lääkäriaseman sairauskertomusmerkinnän 5.9.2013 mukaan A:n vasempaan polveen on tullut kipua vapaa-ajalla juostessa. Merkinnän 31.10.2013 mukaan polvessa on magneettitutkimuksessa todettu sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä. Polvi on tähystetty 20.11.2013 ja kierukkaan tehty osapoisto.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus kieltäytyä korvaamasta A:n vasemman polven hoitokuluja ja irtisanoa tapaturma- ja sairauskuluvakuutus vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lain 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin 1 kohdan mukaan Vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.

Asian arviointi

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun vakuutussopimuslain mukainen tiedonantovelvollisuus merkitsee velvollisuutta antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin. Vakuutuksen hakijan asiana ei ole arvioida kysyttyjen tietojen mahdollista merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta, vaan hakemuksessa kysytyt tiedot tulee antaa. Kun arvioidaan, onko vakuutuksen hakija syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun ohella otettava huomioon hakijan käytettävissä olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi kiinnitetään huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Vastuu kysymysten selkeydestä ja yksiselitteisyydestä on vakuutuksenantajalla.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevassa, A:n 10.4.2013 allekirjoittamassa terveysselvityksessä on ohjeistettu ja kysytty mm. seuraavaa:

”Vakuutussopimus perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin. On ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan huolellisesti ja oikein. (…)

Seuraavat kysymykset koskevat viimeistä viittä (5) vuotta.

7. Oletteko ollut tutkittavana tai hoidettavana tai hoidossa? Kaikki hoidot ja tutkimukset on mainittava: esim. sairaalahoidot, käynnit poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa, mielenterveystoimistossa tai muussa hoito- ja tutkimuslaitoksessa.

7.1 Todettiinko tutkimuksissa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö Teille lääke- tai muuta hoitoa?

9. Onko Teillä tai onko Teillä ollut
9.6 Ihon sairaus tai ihottuma tai akne?
9.7 Selkävaivoja tai iskias?
9.9 Reuma tai nivelvaivoja?
9.11 Munuais- tai virtsatiesairaus tai muu urologinen sairaus?
9.12 Mahalaukun, suoliston, sappirakon tai muu ruoansulatuselimistön sairaus?”

A on vastannut kaikkiin edellä mainittuihin kysymyksiin kieltävästi. Vakuutuslautakunnan käytössä olevista sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee kuitenkin, että A on terveysselvityksen allekirjoittamista edeltäneiden viiden vuoden aikana ollut tutkittavana ja hoidettavana sieni-ihottuman, närästyksen ja ylävatsakipujen, alaselän kipeytymisen, polven kipeytymisen, kynsivallin tulehduksen, leukanivel-oireiden, peräpukamien ja virtsaamisvaivojen vuoksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että terveysselvityksessä annetuissa vastausohjeissa ja kysymyksissä on korostettu sitä, että kaikkiin kysymyksiin on vastattava huolellisesti ja oikein ja että kaikki viiden viimeisen vuoden aikana tehdyt hoidot ja tutkimukset on ilmoitettava. Lautakunta katsoo, että ohjeiden ja esitettyjen kysymysten perusteella normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutuksen hakijan täytyy käsittää, että lomakkeessa kysytyistä viiden viimeisen vuoden aikana todetuista oireista, sairauksista ja vammoista sekä tutkimus- ja hoitokäynneistä on ilmoitettava vakuutusyhtiölle. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on terveysselvitystä täyttäessään laiminlyönyt antaa vakuutusyhtiölle oikeat ja täydelliset, terveysselvityslomakkeessa kysytyt tiedot terveydentilastaan. Ilmoittamatta jääneiden vastaanottokäyntien ja todettujen sairauksien lukuisuuden perusteella Vakuutuslautakunta pitää A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä vähäistä suurempana.

Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt tapaturma- ja sairausvakuutusta, mikäli A:n täydelliset terveydentilatiedot olisivat olleet yhtiön käytettävissä jo vakuutusta haettaessa. Näin ollen vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaisesti vastuusta vapaa.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön vakuutus- ja korvausratkaisuja vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaisina eikä suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Lehti