Tapahtumatiedot
Lääkemääräyksen mukaan ihotautilääkäri määräsi 12.9.2014 A:lle (s. 1997) Yaz-merkkistä lääkevalmistetta aknen hoitoon. Lisäksi lääkäri määräsi A:lle samana päivänä Skinoren- ja Epiduo-geelejä käytettäväksi aknealueella sekä Aqualan L perusvoidetta pitkäaikaisen ihosairauden hoitoon. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen Yaz-lääkevalmisteesta viitaten rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta raskauden ehkäisystä. Vakuutuslautakunnalle on toimitettu lisäksi tiedoksi A:n lääkeostoja koskeva 28.2.2015 päivätty laskelma, josta ilmenee Diane Nova -lääkevalmistetta koskeva lääkemääräys.
Asiakkaan valitus
Valituksessa kerrotaan, että Yaz-lääkevalmisteen määränneen lääkärin mukaan kysymyksessä matalaestrogeeninen tehokas lääke aknen hoitoon. Se on määrätty aknen hoitoon, ei raskauden ehkäisyyn. Yaz-lääkevalmisteella on todettu olevan tehokas vaikutus aknen hoitoon ja se on potilasystävällinen lääke. A:lla ei ole vielä tarvetta raskauden ehkäisyyn.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan Yaz on yhdistelmäehkäisytabletti, jonka yksinomainen käyttötarkoitus tuotteen valmistajan mukaan on raskauden ehkäisy. Pakkausselosteessa ei ole muita käyttötarkoituksia eikä edes varaumaa siihen, että lääkäri voisi määrätä sitä muihin tarkoituksiin. Valmiste ei sisällä ainesosia, jotka vaikuttavat talirauhasten toimintaan tai vähentävät bakteerikasvua.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, voiko vakuutusyhtiö evätä korvauksen Yaz-lääkevalmisteesta raskauden ehkäisyä koskevan rajoitusehdon perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 22.1.5 mukaan sairaanhoitokuluiksi katsotaan (muun muassa) kustannukset lääkärin määräämistä lääkelaitoksen luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista.
Vakuutusehtojen kohdan 22.2.1 mukaan korvausta ei makseta, jos kysymys on (muun muassa) normaalista raskaudentilasta, normaalista synnytyksestä, sikiön tilan tutkimisesta, raskauden keskeyttämisestä tai ehkäisystä, lapsettomuuden tutkimisesta ja hoidosta.
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaan sairausvakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti lääkevalmisteista aiheutuneet kulut. Ehtoihin otetun rajoituksen johdosta korvausta ei kuitenkaan makseta raskauden ehkäisystä aiheutuneista kuluista. Kyseisen rajoituksen soveltamisen osalta merkityksellistä on se, mikä lääkevalmisteen käyttötarkoitus on ollut. Rajoitus ei sen sijaan rajaa joitakin lääkevalmisteryhmiä kaikissa tilanteessa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Tässä tapauksessa on riidatonta, että A on kärsinyt aknesta. Yaz-lääkevalmisteen on määrännyt A:lle ihotautilääkäri, ja lääkemääräykseen sen käyttöaiheeksi on merkitty aknen hoito. Ihotautilääkäri on samanaikaisesti määrännyt A:lle myös muita valmisteita aknen hoitoon.
Yaz on keltarauhashormonia ja naishormonia sisältävä yhdistelmäpilleri. Sen käyttötarkoitukseksi on ilmoitettu raskauden ehkäisy. Selvityksen perusteella Yaz ei sisällä antiandrogeenia, jota sisältäviä ehkäisyvaikutuksen muodostavia lääkevalmisteita on vakiintuneesti käytetty aknen hoitoon.
Hormoniehkäisyvalmisteita voidaan käyttää niiden varsinaisen käyttötarkoituksen ohella myös muihin hoitotarkoituksiin. Yaz-lääkevalmisteen käyttötarkoitukseksi on merkitty raskauden ehkäisy, eikä kysymyksessä ole varsinaiselta käyttötarkoitukseltaan aknen hoitoon tarkoitettu valmiste. Tässä tapauksessa Yaz-lääkevalmiste on kuitenkin määrätty A:lle ihotautilääkärin toimesta samalla, kun A:lle on määrätty muita valmisteita aknen hoitoon. Selvitys huomioiden Vakuutuslautakunta pitää tapauksessa uskottavana, että 12.9.2014 määrätyn Yaz-lääkevalmisteen käyttötarkoituksena on lääkemääräyksen mukaisesti ollut aknen hoito. Vakuutusyhtiö ei voi tapauksessa evätä korvausta raskauden ehkäisyä koskevan rajoituksen nojalla.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle 12.9.2014 määrätyn Yaz-lääkevalmisteen hankkimisesta aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander