Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1953) on 19.9.2011 kaatunut kynnykseen loukaten oikean nilkkansa. Hän on hakeutunut päivystykseen seuraavana päivänä 20.9.2011, jolloin on voitu todeta oikean nilkan murtuma. Murtuma on hoidettu levytys- ja ruuvausleikkauksella 21.9.2011. Vakuutettu on ollut sairaalahoidossa 20. – 23.9.2011 ja terveyskeskuksen vuodeosastolla 24.9. – 10.10.2011, jonka jälkeen hänet on kotiutettu.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 15.11.2011 vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetulla on yhtiössä yksilöllinen lisäturvavakuutus, josta on annettu korvauspäätös vahinkonumerolla 52, sekä perheturvavakuutus, josta on annettu korvauspäätös vahinkonumerolla 53. Kolmantena vakuutetulla on yhtiössä vielä sairaalaturvavakuutus, josta on annettu korvauspäätös vahinkonumerolla 54. Yksilöllisestä lisäturvavakuutuksesta (52) on maksettu vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukainen korvaus luunmurtumasta. Perheturvavakuutuksesta (53) on maksettu vakuutusehtojen kohdan 6.3 mukainen kertakorvaus luunmurtumasta. Lisäksi perheturvavakuutuksesta (53) ja sairaalaturvavakuutuksesta (54) on tehty vakuutusehtojen kohtien 6.2 ja 5.1 mukainen myönteinen päätös korvata sairaalahoitopäivät 20.9. – 23.9.2011. Yhtiö katsoo, että sairaalahoito 24.9.2011 alkaen ei enää ole johtunut korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen toimitetun lisäselvityksen perusteella. Korvauspäätöksessään 21.12.2011 yhtiö toteaa, että perheturvavakuutuksesta (53) ja sairaalaturvavakuutuksesta (54) tehtyä sairaalahoitopäiviin 20.9. – 23.9.2011 liittyvää aikaisempaa korvauspäätöstä ei ole aihetta muuttaa. Yhtiö katsoo edelleen, että sairaalahoito 24.9.2011 alkaen ei enää ole johtunut korvattavasta tapaturmasta vaan muista olosuhteista.

Valitus

Vakuutettu vaatii sairaala- ja terveyskeskushoitopäiviä korvattavaksi kokonaisuudessaan. Vakuutettu kertoo olleensa täysin liikuntakyvytön ja ei olisi voinut huolehtia itsestään kotioloissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 21.5.2012 vakuutusyhtiö toteaa, että saatujen tietojen mukaan nilkan operaatio onnistui normaalisti eikä lääketieteellistä perustetta sairaalahoidon jatkamiselle 23.9.2011 jälkeen ole. Yhtiön näkemyksen mukaan tapaturman aiheuttaman vamman hoitotoimenpiteet eivät edellytä sairaalahoitoa 23.9.2011 alkaen. Vakuutettu siirrettiin terveyskeskuksen vuodeosastolle, koska hänen katsottiin tarvitsevan apua päivittäisissä toimissa, tapaturmavamman hoitaminen ei sen sijaan edellyttänyt sairaalahoitoa. Yhtiö viittaa tältä osin asiantuntijalääkärinsä lausuntoon. Koska sairaalahoito on johtunut muista syistä kuin tapaturmavamman hoitamiseksi suoritettavista hoitotoimenpiteistä (sosiaaliset syyt), ei sairaalahoito 23.9.2011 alkaen ole vakuutuksesta korvattavaa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään leikkauskertomus 21.9.2011, sairauskertomustiedot 23.9.2011, 27.9.2011, 28.9.2011, 4.10.2011, 5.10.2011 ja 13.10.2011 sekä vakuutusyhtiön pyytämä asiantuntijalausunto 15.5.2012.

Sairauskertomustietojen 23.9.2011 mukaan vakuutettu on kuntoutunut liikkuvaiseksi, mutta suositeltu kohteliaasti jatkokuntoutumaan omaan terveyskeskukseen.

Sairauskertomustietojen 5.10.2011 mukaan yleistila on hyvä ja nilkka ei ole turvoksissa enää. Varpaiden liikkuminen ja tunto ovat normaalit. Röntgenkuvassa samanlaisen asentoinen murtuma kuin aikaisemmin. Vakuutetun mukaan alue ei ole kipeä, mutta hän ei pysty kävelemään vielä.

Sairauskertomustietojen 13.10.2011 mukaan osapainovaraus on alkanut, liikkuminen keppien avustuksella osapainolla onnistunut hyvin ja vakuutettu on pystynyt kotiutumaan 10.10.2011.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäki on todennut, että vakuutetulla on todettu 19.9.2011 vahinkotapahtuman jälkeen oikean nilkan ulomman ja sisemmän kehräsluun murtumat, jotka on hoidettu leikkauksella 21.9.2011 kiinnittämällä ulomman kehräsluun murtuma levyllä ja ruuveilla ja sisemmän kehräsluun murtuma ruuveilla. Leikkaustoimenpiteen jälkeen nilkka on tuettu säären yläosiin ulottuvalla ns. saapaskipsillä noin kuuden viikon ajaksi siten, että kyseiselle alaraajalle on suositeltu hipaisuvarausta ensimmäisen kahden viikon ajaksi, seuraavan kahden viikon ajaksi osapainovarausta ja viimeisen kahden viikon kipsausajanjakson ajaksi varauslupa on ollut täyteen painoon saakka.

Edellä kuvatun kaltaisen nilkan kehräsluun murtuman jälkeisen saapaskipsihoidon aikana terve ja normaalirakenteinen potilas tavallisesti käyttää liikkuessa tukena kyynärsauvoja. Vakuutetun tapauksessa sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutettu on aloittanut liikkumisen ns. EVA-telineeseen tukeutuen ja sittemmin terveyskeskuksen vuodeosastolla mainitaan liikkumisen "keppien" avustuksella osapainovarauksella onnistuneen hyvin. Kyseisillä kepeillä usein tarkoitetaan juuri kyynärsauvoilla liikkumista.

Terve ja normaalirakenteinen potilas kotiutuu yleensä kuvatunkaltaisen leikkauksen jälkeen leikkauksen toteuttaneesta sairaalasta kotioloihin muutaman vuorokauden sisällä leikkauksen jälkeen, kun liikkuminen apuvälineillä kuten kyynärsauvoilla on alkanut luotettavasti sujua. Vakuutettu on siirtynyt sairauskertomusmerkintöjen mukaan jatkokuntoutukseen terveyskeskukseen hoitojakson 20. – 23.9.2011 jälkeen keskussairaalasta. Vakuutetulla mainitaan aiemmin todetun masennustyyppinen mielialasairaus, jonka vuoksi hänen mainitaan olevan eläkkeellä. Vakuutetun kuvataan asuvan yksin rivitalossa ja saavan tarvittaessa apua pojiltaan. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella vakuutetun terveyskeskuksen vuodeosastohoidon tarpeeseen 23.9 – 10.10.2011 ovat olennaisesti myötävaikuttaneet leikkauksella hoidetun nilkan murtuman jälkitilaan liittymättömät sairausperäiset hänen toimintakykyään heikentäneet tekijät kuten asiakirjoissa mainittu jo aikaisemmin eläkkeelle siirtymiseen johtanut masennustyyppinen mielialasairaus, jonka lääkehoitoa edellä kuvatun mukaisesti terveyskeskusjakson aikana on uudelleen aloitettu.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Perheturvavakuutus

Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkitty päiväkohtainen korvaus niiltä hoitopäiviltä, jotka vakuutettu on ollut sairaalahoidossa tästä vakuutuksesta korvattavan tapaturman johdosta.

Vakuutusehtojen kohdassa 4.3 määritellään, että sairaalahoidolla tarkoitetaan sitä, että vakuutettu on sairaalassa potilaana tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi laillistetun lääkärin määräyksestä yhtäjaksoisesti vähintään 24 tuntia (hoitopäivä).

Vakuutusehtojen kohdan 7.3 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvaus vakavasta vammasta, luunmurtumasta ja sairaalahoitopäiviltä maksetaan vain siltä osin kuin vakava vamma, luunmurtuma ja sairaalahoito on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Sairaalaturvavakuutus

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta maksetaan näiden ehtojen mukaisesti korvausta, jos vakuutettu on vakuutuksen voimassaoloaikana tapaturmasta johtuen sairaalahoidossa.

Vakuutusehtojen kohdassa 4.3 määritellään, että sairaalahoidolla tarkoitetaan sitä, että vakuutettu on sairaalassa potilaana tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi laillistetun lääkärin, joka ei saa olla vakuutetun sukulainen, määräyksestä yhtäjaksoisesti vähintään 24 tuntia (hoitopäivä).

Vakuutusehtojen kohdan 6.3 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvaus vakavasta vammasta, luunmurtumasta ja sairaalahoitopäiviltä maksetaan vain siltä osin kuin vakava vamma, luunmurtuma ja sairaalahoito on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko terveyskeskuksen vuodeosastohoito ajalla 24.9. – 10.10.2011 ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla välttämätöntä tapaturmasta 19.9.2011 johtuvasta syystä.

Vakuutetulla on todettu tapaturman 19.9.2011 jälkeen oikean nilkan ulomman ja sisemmän kehräsluun murtumat, jotka on hoidettu leikkauksella 21.9.2011. Vakuutetulla on aiemmin todettu masennusoireisto, jonka vuoksi hän on eläkkeellä. Vakuutettu on tapaturman sattuessa ollut 58-vuotias.

Vakuutetun nilkka on tuettu ns. saapaskipsillä noin kuuden viikon ajaksi ja suositeltu hipaisuvarausta kahden viikon ajaksi, seuraavan kahden viikon ajaksi osapainovarausta ja viimeisen kahden viikon ajaksi täyteen painoon saakka. Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, kuvatun kaltaisen nilkan kehräsluun murtuman jälkeisen saapaskipsihoidon aikana terve ja normaalirakenteinen potilas tavallisesti käyttää liikkuessa tukena kyynärsauvoja ja kotiutuu yleensä sairaalasta muutaman vuorokauden sisällä leikkauksen jälkeen, kun liikkuminen apuvälineillä kuten kyynärsauvoilla on alkanut luotettavasti sujua.

Sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutettu on aloittanut liikkumisen ns. EVA-telineeseen tukeutuen. Siirtoepikriisin 23.9.2011 mukaan vakuutettu on leikkauksen jälkeen siirtynyt kirurgian vuodeosastolle ja kuntoutunut liikkuvaiseksi, mutta suositeltu jatkokuntoutusta omassa terveyskeskuksessa. Tarkempaa syytä jatkokuntoutuksen tarpeelle ei mainita siirtoepikriisissä. Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnöissä 27.9.2011 ja 28.9.2011 mainitaan hipaisun onnistuneen kyynärsauvoilla hyvin, mutta kotiutuminen on suunniteltu vasta osapainovarauksen jälkeen. Osapainovaraus on alkanut 6.10.2011. Tarkempaa syytä siihen, miksi kotiutuminen on suunniteltu vasta osapainovarauksen jälkeiseen aikaan, ei ilmene asiakirjoista.

Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee myös vakuutetun masennusoireisto ja sen hoidon tarve. Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnässä 28.9.2011 todetaan, ettei vakuutettu ole käyttänyt mielialalääkitystä, mutta masennusongelmaa on selvästi havaittavissa. Vakuutetun kanssa yhteisymmärryksessä on päädytty aloittamaan mielialalääkitys uudelleen. Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnässä 13.10.2011 todetaan vakuutetulle aloitetun mielialalääkitys, joka myöhemmin on vaihdettu toiseen univaikeuksien vuoksi.

Käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutettu on kyennyt kävelemään kyynärsauvoilla hipaisuvarauksella viimeistään 27.9.2011, jolloin hän on ollut kotiuttamiskelpoinen. Hoito terveyskeskuksen vuodeosastolla on tämän jälkeen aiheutunut pääasiallisesti vakuutetun masennusoireiston hoidosta, jolloin mielialalääkitys on aloitettu uudelleen. Kotiuttamispäivä ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattava, koska sairaalahoidon hoitopäivän määritelmän mukaan vakuutetun on oltava sairaalassa potilaana tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi laillistetun lääkärin määräyksestä yhtäjaksoisesti vähintään 24 tuntia.

Vakuutetun terveyskeskuksessa tapahtuneen hoidon osalta lautakunta katsoo, ettei vakuutetulle tapaturmassa 19.9.2011 aiheutuneen murtuman hoito ole edellyttänyt 27.9.2011 jälkeisellä ajalla sairaalassa tai terveyskeskuksessa tapahtuvaa hoitoa. Tämän jälkeisen hoidon syynä on lautakunnan käsityksen mukaan ollut vakuutetulla todettu tapaturmasta riippumaton sairausperäinen syy eli masennusoireisto. Lautakunta suosittaa edellä mainituin perustein vakuutusyhtiötä korvaamaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella hoitopäivät 24.9 – 26.9.2011. Muiden hoitokulujen ajalla lautakunta katsoo aiheutuneen tästä tapaturmasta riippumattomien sairauksien hoidosta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA