Vakuutusyhtiö on maksanut korvauksia yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 7.5.1999 osuutena 15.6.1999 asti. 14.1.2000 antamassaan päätöksessä yhtiö on katsonut myöhempien oireiden aiheutuneen lannerangassa todetusta rappeumasta, joka ei johdu tapaturmasta. Liikennevakuutuksesta korvauksia maksanut toinen vakuutusyhtiö katsoi niin ikään vammoista aiheutuneen työkyvyttömyyden päättyneen 13.6.1999.

 

Sittemmin vakuutettu oli laitoskuntoutuksessa, josta oli selkäongelmaan vain lyhytaikainen apu. Hänen ei arvioitu hyötyvän leikkaushoidosta. Lääkärinlausunnossa 26.4.2002 selän kipuoireiston katsottiin johtuvan vakuutetun kolarissa 7.5.1999 saamista vammoista ja sen aiheuttamaksi haittaluokaksi arvioitiin hl 8. Selän tila jäi huonoksi ja vakuutettu katsottiin sen perusteella lääkärinlausunnoissa työkyvyttömäksi vielä vuonna 2006.

 

Vakuutettu haki maaliskuussa 2003 yksityistapaturmavakuutuksesta uudelleen korvausta työkyvyttömyydestä ja pysyvästä haitasta vedoten lääkärinlausuntoon 26.4.2002. Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen päätöksellään 24.4.2003 vedoten vakuutusehtojen kohtaan 200.4.2.3, jonka mukaan, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutettu oli saanut liikennevahingon yhteydessä lievät kaula- ja lannerangan venähdysvammat. Vammoista aiheutunut työkyvyttömyys on päättynyt 13.6.1999 eikä vammoista ole jää­nyt vakuutusehtojen tarkoittamaa pysyvää lääketieteellistä haittaa. Magneettikuvauksen mukaan vakuutetulla ei ole todettu tapaturmaan sopivia muutoksia, vaan lannerangan spondyloosi (rappeutumisesta aiheutuva nikamasairaus), skolioosia (selän virheasento) ja L 1-2 protruusio (ulkonema) vasemmalla sekä L IV-V ja L V-SI protruusiot. Nämä eivät ole seurausta vakuutusehtojen tarkoittamasta tapaturmasta, vaan selän erillisiä sairauksia. Vakuutusyhtiö katsoi, että ei ollut tullut ilmi mitään sellaista perustetta, jonka perusteella 14.1.2000 annettua päätöstä voitaisiin muuttaa.

 

Vakuutettu vaati jälleen 8.12.2005 korvausten maksamista vedoten aikaisempien selvitysten lisäksi työklinikalla tammikuussa 2005 tehtyihin tutkimuksiin. Vielä 7.4.2006 ja 18.4.2006 lähettämillään kirjeillä hän vaati vakuutusyhtiöltä päätöksen antamista vedoten siihen, että asia oli muuten vanhenemassa.

 

Vakuutusyhtiö viittasi ensin 10.4.2006 lähettämässään kirjeessä aikaisemmin vakuutetulle antamiinsa päätöksiin, joista viimeisin oli annettu 24.4.2003 huomioiden vakuutetun asianmiehen pyyntö saada lisää kanneaikaa. Nyt kanneaika oli jälleen päättymässä. Vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei aihetta uuteen korvauspäätökseen tällä perusteella ollut, vaan asia jäisi 24.4.2003 annetun päätöksen varaan.

 

Kirjeessä 20.4.2006 vakuutusyhtiö viittasi vakuutetun kanssa 7.4.2006 käytyyn puhelinkeskusteluun, jossa oli kerrottu yhtiön ylilääkärin tutustuneen vakuutetun joulukuussa 2005 lähettämään lausuntoon kuntoutustutkimuksesta (lausunto 1.2.2005). Ylilääkärin mukaan lausunnossa ei ollut mitään sellaista lääketieteellistä uutta näyttöä, joka antaisi aiheen uuteen korvauspäätökseen. Sellaista ei myöskään ollut vakuutetulle missään vaiheessa luvattu. Näin ollen vakuutusyhtiön kanta perustuisi edelleen päätökseen 24.4.2003 eikä uutta korvauspäätöstä anneta. Yhtiö huomautti vakuutetun olleen täysin selvillä siitä, että kanneaika, jota oli vielä jäljellä, oli päättymässä.

 

Vakuutettu on pyytänyt Vakuutuslautakunnan lausuntoa vakuutusyhtiön 24.4.2003 antamasta päätöksestä lautakunnalle 12.4.2006 saapuneella lausuntopyynnöllä ja viitaten asian vanhenemiseen 24.4.2006. Lausuntopyynnön johdosta lautakunta on huomauttanut vakuutettua 13.4.2006 kirjeitse siitä, että asian käsitteleminen Vakuutuslautakunnassa ei katkaise vakuutussopimuslain mukaista kolmen vuoden vanhentumisaikaa.

 

Asian käsittelyyn sovelletaan yksityistapaturmavakuutuksen 1.7.1998 vakuu­tusehtoja yleisine sopimusehtoineen. Sovellettavaksi tulee yleisten sopi­musehtojen kohta 13.3 ja täysajan tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdat 200.4.1.1, 200.4.2.3 ja 200.5.2.2.

 

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen ensisijaisesti niillä perustein, jotka ilmenevät korva­uskäsittelijän 20.4.2006 vastauskirjeestä vakuutetun kir­jeeseen 18.4.2006. Toissijaisesti vastuu kiistetään perustein, jotka on ilmoitettu vakuutetulle korvauspäätöksellä 24.4.2003 ja sitä aiemmilla korvauspäätöksillä.

 

 

Vakuutetun mukaan kaikki alkoi työmatkalla peräänajokolarista 7.5.1999. Hän oli pysähtyneenä stop-merkin takana, kun auton perään ajettiin voimakkaasti. Tapahtuman seurauksena niska ja selkä retkahtivat. Ennen peräänajokolaria hänellä ei ole ollut selkäongelmia, josta on todistuksena thky:n lääkärin 8.12.1999 antama lausunto. Häntä ovat tutkineet useat erikoislääkärit. Kaikista lääkärinlausunnoista käy kiistatta ilmi, että liikenneonnettomuus on syy työkyvyttömyyteen ja pysyvän haitta-asteen syntymiseen. Vakuutettu pyytää ratkaisemaan asian niin, että vakuutusyhtiö velvoitettaisiin korvaamaan tapaturma.

 

Lautakunnalle on annettu jäljennöksinä asiaa koskevat:
- E-lausunnot 21.5.1999, 7.10.1999, 8.12.1999, lausunto V 8.12.1999 (thky),
- A-todistukset 8.5.1999, 11.5.1999, 21.5.1999, 7.10.1999, 8.12.1999, 8.2.2000 ja 14.3.2000,
- B-lausunnot 7.2.2001, 20.12.2004, 1.3.2006, 13.11.2006 liitteineen,
- ortopedin lausunto 26.4.2002,
- anestesiologian ja tehohoidon dosentin lausunto 17.6.2002,
- kuntoutuskertomus 4.– 24.10.2000 sekä
- lausunto kuntoutustutkimuksesta 1.2.2005.

 

 

Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Kanne voidaan nostaa myös kantajan kotipaikan tuomioistuimessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen vahingon sattumisen aikaan sovellettujen 1.7.1998 alkaen voimassa olleiden yleisten vakuutusehtojen kohdan 13.3 mukaan, jos vakuutuksenottaja tai muu korvauksenhakija ei tyydy vakuutusyhtiön päätökseen, hän voi panna vireille kanteen vakuutusyhtiötä vastaan. Kanne voidaan panna vireille joko asianosaisen Suomessa olevan kotipaikan käräjäoikeudessa tai vakuutusyhtiön kotipaikan taikka vahinkopaikan käräjäoikeudessa, jollei Suomen kansainvälisistä sopimuksista muuta johdu. Kanne vakuutusyhtiön tekemän korvauspäätöksen johdosta on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen sai kirjallisen tiedon vakuutusyhtiön päätöksestä ja tästä määräajasta. Määräajan kuluttua umpeen oikeutta kanteen nostamiseen ei enää ole.

 

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on vedonnut ensisijaisesti siihen, että se käsityksensä mukaan ei ole antanut 24.4.2003 jälkeen vakuutetulle uutta korvauspäätöstä 7.5.1999 sattuneesta vahingosta. Sen vuoksi vakuutettu olisi menettänyt vakuutussopimuslain 74 §:n mukaisen kanneaikansa ja sen myötä mahdollisen oikeutensa enempään korvaukseen.

 

Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) todetaan 74 §:n kohdalla, että säännös koskee ainoastaan korvauspäätöstä, mutta ei sen sijaan muuta vakuutusta koskevaa päätöstä kuten päätöstä irtisanomisesta tai ehtojen muuttamisesta. Lisäksi on todettu, että jos päätökseen tyytymätön kääntyy muun vakuutuksista johtuvia riitoja käsittelevän elimen kuten vakuutuslautakunnan puoleen, ei asian käsittely katkaise kanteen nostamiselle säädettyä aikaa.

 

Lautakunta toteaa, että mikäli vakuutuksenantajan korvaushakemuksen johdosta tekemä päätös on osittain tai kokonaan kielteinen, tapahtuu käytännössä usein niin, että vakuutettu lähettää vakuutuksenantajalle uutta korvausvaatimustaan tukevaa selvitystä pyytäen vakuutuksenantajaa käsittelemään asian uudelleen. Tämä voi samassa vahinkoasiassa toistua useita kertoja. Jos vakuutuksenantaja ei vakuutetun vaatimuksen johdosta muuta alkuperäistä ratkaisuaan, on vakuutussopimuslain perusteella tulkinnanvaraista, missä tilanteissa vakuutuksenantajan jatkovastauksia on pidettävä lain 74 §:ssä tarkoitettuina päätöksinä, joista alkaisi uusi 74 §:n mukainen kanneaika.

 

Sitä, milloin vakuutusyhtiön korvauksenhakijalle antamia vastauksia on pidettävä lain tarkoittamina päätöksinä, ei lautakunnan käsityksen mukaan voida ratkaista yksin sen perusteella, mitä nimitystä vakuutuksenantaja on toimenpiteestä käyttänyt, tai vain senkään perusteella, että vakuutuksenantaja ei ole muuttanut aikaisempaa päätöstään. Hyvän vakuutustavan mukaan vakuutusyhtiön on annettava asiasta uusi päätös aina silloin, kun se saa korvauksen hakijalta uuden selvityksen, joka ei ole ilmeisen aiheeton. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että korvauksen hakijan vakuutuksenantajalle esittämän selvityksen laatu vaikuttaa siihen, onko vakuutuksenantajan vastausta pidettävä uutena korvausta koskevana päätöksenä vai ei.

 

Tässä tapauksessa vakuutettu on uudistanut korvausvaatimuksensa vakuutusyhtiölle 9.12.2005 saapuneella kirjeellä. Hän on liittänyt kirjeeseen uutena selvityksenä lausunnon työklinikalla 1.2.2005 tehdystä kuntoutustutkimuksesta. Lautakunta toteaa, että työklinikan lausunnossa ei kuitenkaan ole esitetty uutta selvitystä vakuutetun selkäoireiston ja 7.5.1999 sattuneen vahingon välisestä syy-yhteydestä, vaan tutkimus on keskittynyt vakuutetun jäljellä olevan työkyvyn ja kuntoutusmahdollisuuksien selvittelyyn. Näin ollen asiassa ei ole tuolloin esitetty vakuutusyhtiölle sellaista uutta selvitystä, joka olisi voinut vaikuttaa asiaan ja edellyttänyt hyvän vakuutustavan mukaan uuden korvauspäätöksen antamista.

 

Vakuutetulle 10.4.2006 lähettämänsä kirjeen mukaan vakuutusyhtiö ei olekaan ottanut asiaa uudelleen käsiteltäväkseen. Vakuutusyhtiö on myös vakuutetulle 20.4.2006 lähettämässään vastauksessa huomauttanut, ettei se anna uutta korvauspäätöstä ja että päätökseen 24.4.2003 perustuvaa kanneaikaa on vielä tuolloin ollut jäljellä. Asiakirjojen perusteella vakuutettu on myös ollut koko ajan tietoinen siitä, että kanneaika on päättymässä.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutettu on vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan menettänyt kanneoikeutensa asiassa, joten asiaa ei ole myöskään lautakunnassa syytä enemmälti käsitellä.