Haku

VKL 199/15

Tulosta

Asianumero: VKL 199/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.01.2016

Pysyvä haitta. Lääketieteellinen arviointi. Neliraajahalvaus.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s 1993) on ollut liikennetapaturmassa 2010, jossa hän on jäänyt puristuksiin tieltä suistuneen kuorma-auton matkustamoon. Vakuutetulle aiheutui tapaturman seurauksena neliraajahalvaus.

Korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että vakuutettu on kärsinyt tapaturman seurauksena yhteensä haittaluokka 17 mukaisen pysyvän haitan. Neliraajahalvauksesta johtuva haitta on yhtiön mukaan 16 ja lievästä aivovammasta johtuva haitta on 3. Näkemystään neliraajahalvauksen haittaluokasta yhtiö perustelee muun muassa sillä, että A kykenee liikkumaan itsenäisesti manuaalipyörätuolilla ja ruokailemaan pääosin itsenäisesti. Lisäksi hän pystyy käyttämään muun muassa kosketusnäytöllistä tietokonetta ja puhelinta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A katsoo, että hänelle tulisi suorittaa korvaus pysyvästä haitasta haittaluokan 20 mukaisena. A kertoo, että hänen toimintakykynsä on hyvin rajallinen ja että hän on täysin liikuntakyvytön rinnasta alaspäin. Käsiensä A kertoo toimivan vain osittain ja esimerkiksi sormiaan hän ei kykene liikuttamaan lainkaan. Näkemyksensä tueksi A viittaa vielä Liikennevahinkolautakunnan antamaan ratkaisusuositukseen saman vahingon johdosta, jossa hänelle on päädytty korvaamaan haittaluokka 20 mukainen pysyvä haitta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä käsittelyvaiheet ja viittaa vakuutusehtoihin ja muihin tapauksessa sovellettaviin säännöksiin.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että haittaluokka on määritetty asianmukaisesti. Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa vastineessaan asiantuntijalääkärinsä lausuntoon, jonka mukaan A:n vamman aiheuttama haitta kuuluu Sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen (1649/2009) liitteen 1. kohtaan 7. Haitan on katsottu vastaavan erittäin vaikeaa selkäydinvamman jälkitilaa, jonka mukaan alaraajat ovat toimimattomat ja lisäksi voi olla merkittäviä halvauksia yläraajoissa. Omatoiminen liikkuminen ei yleensä ole mahdollista ilman toisen henkilön apua. Rakon ja peräsuolen hallinta puuttuu. Yhtiö viittaa myös A:ta koskeviin kuntoutusraportteihin, joista käy ilmi, että A muun muassa ruokailee itsenäisesti, pystyy liikkumaan manuaalipyörätuolilla itsenäisesti. Tämän lisäksi hän kykenee käyttämään elektroniikkaa apuvälineiden avustuksella itsenäisesti. Näillä perusteilla yhtiö pitää selkäydinvammasta aiheutunutta haittaluokkaa 16 asianmukaisena. Kokonaishaitaksi muodostuu siten 17, kun arvioinnissa huomioidaan A:lle jäänyt lievä aivovamma.

Lopuksi yhtiö vielä toistaa asiassa aiemmissa päätöksissään lausutun ja toteaa vielä, ettei aihetta niiden muuttamiselle ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään sairauskertomuksia ajoilta 30.7.2010 - 21.10.2013, E-lausunnot 20.8.2010, 21.4.2011 ja 5.4.2012, kuntoutusraportteja ajoilta 26.4.2011 - 3.12.2014 sekä C-lausunto 10.1.2011.

Edellä mainitun lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ollut 2010 matkustajana kuorma-autossa, jonka rengas on puhjennut, ja kuorma-auto on suistunut tieltä. A on saanut CIV-V välin murtumaluksaation ja CVI- sekä CVII murtumat. Kaularankavammaan liittyen hän on saanut kaulaydintason selkäydinvamman. Lisäksi A on saanut vasemman olkaluun, oikean solisluun ja oikean puolen kylkiluiden murtumia, hemothoraxin eli veririnnan ja pehmytosavammoja. Vamman jälkeen kolmen viikon kestoinen amnesia, johon vaikuttaa kuitenkin lääkitykset. Neuropsykologisessa tutkimuksessa vuonna 2014 on todettu lievää kielelliseen muistihäiriöalttiuteen liittyvää puutosta, mutta kognitiivinen suorituskyky on ollut hyvätasoista.

A:lle on jäänyt täydellinen selkäydinvamma. Oikeassa yläraajassa on jäljellä C5-tason toimintaa eli kyynärvarren koukistusvoima on 4/5, mutta sen alapuolella ei ole motorista toimintaa. Vasemmassa yläraajassa on jäljellä heikkoa C6-tason toimintaa eli ranteen ojentajien 2/5. Vasemmassa ranteessa on siis heikkovoimainen aktiivinen ojennus. Sormissa ei ole aktiivista liikettä. Ylä- ja alaraajoissa on spastisuutta. A ruokailee itsenäisesti mutta hitaasti apuvälinein ja järjestelyavuin. Hän pystyy hieman käyttämään vasemmalla kädellä keittiöveistä ja osallistumaan jonkin verran keittiötoimintaan. Hän säätää televisiota ja muita ympäristön laitteita ympäristönhallintalaitteella. A pystyy myös käyttämään vasemmalla kädellä kosketusnäytöllistä puhelinta, jonka hän nostaa taustaan kiinnitetyllä lenkillä. Tietokonetta A käyttää näppäilytikulla ja erikoishiirellä. Tuntoraja on ollut C3/4 tasolla.

Lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n oikeassa kyynärnivelessä on 35 asteen ojennusvajaus, joka vaikeuttaa muun muassa siirtymistä. Kaikissa siirtymisissä hän tarvitsee yhden henkilön apua. Asennon vaihdoksissa pyörätuolissa ja vuoteessa hän tarvitsee toisen henkilön apua. A liikkuu kelaushanskoja käyttäen manuaalipyörätuolilla, jossa kelaustehostin ja erikoisselkänoja. Matalan kynnyksen ylitys kelaustehosteisella pyörätuolilla onnistuu pään liikkeellä taaksepäin. Ulkona liikkumisessa hän tarvitsee toisen henkilön apua. Itsenäistä istumatasapainoa ei ole.

Selvityksissä todetaan, että A tarvitsee yhden henkilön apua peseytymisessä, joka tapahtuu suihkupyörätuolissa. Virtsarakko tyhjennetään toistokatetroimalla 4-5 kertaa vuorokaudessa ja sen lisäksi tarpeen mukaan. Virtsaa kuitenkin valuu katetrointien välillä. A:lla on virtsainfektioiden estoon lääkitys. Ajoittain virtsainfektioita on hoidettu erillisillä antibioottikuureilla. Vatsa toimitetaan joka toinen päivä ummetuslääkkeillä ja peräruiskeilla sekä muilla apukeinoilla. Selkäydinvammaan liittyvää kipua on niskassa, hartioissa, vasemmassa kyljessä ja vasemmassa alaraajassa. Oikeassa pakarassa istuinkyhmyn kohdalla on ollut pitkään krooninen hoitoa vaativa painehaava.

A:n hengitysfunktio on alentunut. Vitaalikapasiteetti on 39 %, uloshengityksen huippuvirtaus 39 % ja sisäänhengityksen huippuvirtaus 55 % viitearvoista. Unihäiriöitä hoidetaan nukahtamislääkkeillä ja melatoniinilla sekä antidepressanttina on mirtatsapiini. Muina lääkkeinä ovat ummetus-, virtsainfektion estolääkkeet, D-vitamiini- ja kalsiumvalmisteet, vitamiinit ja virtsanhappamuutta lisäävä valmiste. Spastisuuden vähentämiseen on titsanidiinilääkitys.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa LTK, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta. Pohjolainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lla on korkea kaularangan tason täydellinen selkäydinvamma. Motorisesti hänellä on oikeassa yläraajassa jäljellä vain C5-taso eli kyynärvarren koukistus (4/5) ja vasemmalla vain C6-tason ranteen heikko, painovoimaa voittamaton (2/5) ojennusvoima. Sen alapuolista motorista toimintaa ei ole. Alaraajat ovat toimimattomat ja virtsarakon sekä peräsuolen hallinta puuttuvat. Tuntoraja on C3/4 tasolla. Siirtymisessä ja vuoteessa kääntymisessä A tarvitsee yhden henkilön apua tai siirtymisessä ja ylösnousussa tarvitaan henkilönosturia. Vakuutetulla ei ole istumatasapainoa ja hän tarvitsee pyörätuoliin erikoisselkänojan. Yläraajojen heikon lihasvoiman takia hän tarvitsee sähköisen kelaustehostimen manuaalipyörätuolia liikuttamaan. Matalan 1-2 cm korkuisen kynnyksenkin yli hän pääsee kelaustehostimen ja pään heilautuksen avulla.

Pohjolainen toteaa, että asiakirjatietojen mukaan A:lle on täydellisestä selkäydinvammasta jäänyt vaikea yläraajojen ja täydellinen alavartalon ja alaraajojen halvaustila. Lievästä aivovammasta on jäänyt muistihäiriöitä. Korvattavan pysyvän vian ja haitan haittaluokitus perustuu sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen 1649/2009, joka astui voimaan 1.1.2010 ja jonka mukaan vammat ryhmitellään niiden vaikeusasteen perusteella 20 haittaluokkaan. Asiantuntijalausunnossaan Pohjolainen katsoo, että 2010 sattuneiden liikennevahinkovammojen jälkitilan aiheuttaman pysyvän toiminnallisen haitan vastaavan haittaluokka 19. Arvio perustuu haittaluokituksen kohtaan 7. Selkäydin. Pysyvässä haitassa on otettu huomioon krooninen selkäydinvammaan liittyvä spastisuus.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta 2010. Vakuutusyhtiö on korvannut haittaa haittaluokan 17 mukaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.

Vammat on ryhmitelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukossa vaikeusasteen perusteella haittaluokkiin 1-20. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina viisi (5) prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden (1) haittaluokan haitasta ei makseta korvausta.

Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella.

Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.

Ehtojen kohdan 2.3.2. mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta.

Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.

Korvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita, jos haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin korvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta. Haittaluokkaa ei muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen (1649/2009) perusteella. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A joutui vakavaan liikenneonnettomuuteen 2010, jonka seurauksena hänelle aiheutui neliraajahalvaus ja lievä aivovamma, josta aiheutuu muistihäiriöitä. A on vaatinut hänelle tapaturman johdosta aiheutunutta pysyvää haittaa korvattavaksi haittaluokka 20 mukaisena. Vakuutusyhtiö on viimeisemmässä päätöksessään katsonut selkäydinvamman ja aivovamman yhdistetyn haitan vastaavan haittaluokkaa 17 siten, että selkäydinvamman haittaluokka on 16 ja lievästä aivovammasta aiheutuneen haitan haittaluokka on 3. Liikennevahinkolautakunta on omassa ratkaisussaan 6.8.2012 katsonut haitan kuuluvan haittaluokkaan 20.

Haittaluokka-asetuksen kohdan 7 (selkäydinvammat) alakohdan ”Erittäin vaikea selkäydinvamman jälkitila” mukaan tällaisesta vammasta on kysymys silloin, kuin alaraajat ovat toimimattomat ja lisäksi voi olla merkittäviä halvauksia yläraajoissa. Omatoiminen liikkuminen ei yleensä mahdollista ilman toisen henkilön apua. Rakon ja peräsuolen hallinta puuttuu. Vammoista aiheutuneen haitan arvioidaan kuuluvan niiden vakavuudesta riippuen haittaluokkaan 16 - 20.

Lautakunta toteaa, että asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on korkea kaularangan tason täydellinen selkäydinvamma. A:n yläraajoissa on jonkin verran motorista toimintaa siten, että hän pystyy muun muassa syömään itsenäisesti, liikkumaan manuaalikäyttöisellä pyörätuolilla noin 1 - 2 cm korkean kynnyksen yli sekä käyttämään esimerkiksi kosketusnäytöllistä matkapuhelinta. Kuntoutusyhteenvedon 3.12.2014 mukaan A on edistynyt hyvin kaksikätisen työskentelyn osalta verrattuna edelliseen kuntoutusjaksoon. Muilta osin selvityksestä ilmenee, ettei käsien alapuolista motorista toimintaa ole lainkaan. Kyseessä on siten yläraajojen vaikea ja alaraajojen täydellinen halvaustila. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan edellä mainitun tilankuvauksen perusteella A:lle aiheutunut pysyvä toiminnallinen haitta vastaa haittaluokituksen kohdan 7 mukaan arvioiden haittaluokkaa 19.

Tapaukseen sovellettavan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen mukaan tilanteessa, jossa henkilölle on aiheutunut samasta tapaturmasta useampi pysyvä haitta, sovelletaan asetuksen liitteen 2 mukaista taulukkoa haittaluokkien yhdistämiseksi. Taulukosta etsitään ensin suurempaa haittaluokkaa tarkoittava rivi pystysarakkeesta ja sen jälkeen pienempää haittaluokkaa tarkoittava sarake vaakariviltä. Yhteishaitta ilmenee rivin ja sarakkeen leikkauskohdasta. A:n tapauksessa, kun neliraajahalvauksen aiheuttama haittaluokka 19 ja aivovammasta jäänyt pysyvä haittaluokan 3 mukainen pysyvä haitta yhdistetään, on yhteishaitta taulukon mukaan edelleen 19. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että jotta yhteishaitaksi muodostuisi 20, olisi aivovammasta jääneen haittaluokan oltava taulukon mukaan vähintään 10.

Edellä selostetuin perustein, käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt 2010 vahinkotapahtuman johdosta haittaluokkaa 19 vastaava pysyvä haitta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan A:lle korvauksen pysyvästä haitasta haittaluokka 19 mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Hanén

 

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia