Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1936) kaatui tapaturmaisesti 19.4.2012 ja sai vasemman lonkan murtuman. Lonkkaan asennettiin samana päivän puoliproteesi. Seuraavana päivänä A sai rintakipuja ja hänellä todettiin merkkejä sydämen hapenpuutteesta. 21.4.2012 A:lle tehtiin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja todettiin oikeassa sepelvaltimossa tiukka ahtauma, joka hoidettiin asettamalla metallinen tukiverkko. Tämän toimenpiteen jälkeen A:ta jouduttiin lyhyelti elvyttämään. Toimenpiteen jälkeen A:n verenpaine oli matala ja hemoglobiini laski huomattavasti. Tutkimuksissa todettiin viitteitä vatsaontelon verenvuodosta. Tehdyssä hätäleikkauksessa todettiin vatsaontelossa runsaasti verta ja vatsakalvon takaisessa tilassa kookas verenpurkauma. Varsinaista vuotokohtaa ei pystytty toteamaan. Toimenpiteen jälkeen verenkierto vakautui, mutta A:n tajunnan taso ei kohonnut. A kuoli 30.4.2012.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa A:n välittömäksi kuolemansyyksi todettiin hapenpuutteesta aiheutunut aivovaurio. Aivojen hapenpuutteen tärkeimpänä syynä pidettiin verisuonten varjoainekuvauksen jälkeen ilmennyttä voimakasta verenvuotoa. Verenvuodon katsottiin olevan seurausta varjoainekuvauksesta, joten varjoainekuvaus katsottiin A:n kuoleman perussyyksi. Sepelvaltimotautikohtaus ja sepelvaltimon tukiverkon asettaminen sekä reisiluun kaulan murtuma merkittiin kuolemaan myötävaikuttaviksi tekijöiksi.

A:n omaiset hakivat kuolemantapauskorvausta A:n yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 9.1.2013 vakuutusyhtiö viittasi ehtoihinsa, joiden mukaan tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n kuoleman syynä oli ollut sepelvaltimoahtauman vuoksi tehty varjoainetutkimus ja ahtauman sepelvaltimon stenttaus. A:n kuoleman oli katsottava johtuneen tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, joten haettua kuolemantapauskorvausta ei maksettu.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A:n puoliso vaatii kuolemantapauskorvauksen maksamista. A:n menehtyminen on johtunut lonkkamurtumasta, josta kaikki toimenpiteet saivat alkunsa. A:lla ei ole ollut mitään sairautta, vikaa tai vammaa ennen kaatumista 19.4.2012. Vakuutusyhtiön ratkaisua on pidettävä virheellisenä ja haettu korvaus tulee maksaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on sinänsä sattunut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, joka johti vasemman lonkan loukkaamiseen. Sairaalahoito on tapaturmavakuutuksen perusteella maksettu. Jotta vakuutetun kuolema tulisi korvattavaksi tapaturmaisena, tulee kuoleman olla syy-yhteydessä ilmoitettuun tapaturmaan. Syy-yhteyttä ei lähtökohtaisesti voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että kuolema on tapahtunut tapaturman jälkeen. Sen arvioiminen, onko vakuutetun kuolema syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle tapaturmamekanismille ominaisista seurauksista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vakuutetun kuolemansyystä tehtyihin tutkimuslöydöksiin.

Vakuutusyhtiö viittaa kuolintodistuksen tietoihin ja toteaa, että A:lle on sepelvaltimoahtauman vuoksi tehty varjoainetutkimus. Ahtaumaa on hoidettu asettamalla sepelvaltimoon metallinen tukiverkko. Sepelvaltimotaudin hoitaminen ei pelkästään ilman tapaturmaista lonkan murtumaa olisi todennäköisesti aiheuttanut A:n kuolemaa. Vastaavasti on selvää, ettei myöskään pelkkä tapaturmainen lonkan murtuma ja sen hoito olisi ilman sepelvaltimoahtaumaa aiheuttanut A:n kuolemaa. Voidaan siten todeta, että tapaturma ja sepelvaltimotaudin hoito ovat molemmat olleet välttämättömiä, mutteivät yksinään riittäviä kuolemaan johtavia syitä. Vasemman lonkan murtuman ja puoliproteesin asennuksen osuus on kuitenkin ollut sepelvaltimotaudin hoitoon nähden selvästi vähäisempi. Kun syy-yhteyttä arvioidaan lääketieteellisin perustein, on selvää, ettei lonkkamurtuma olisi aiheuttanut A:n kuolemaa, ellei hänellä olisi ollut sepelvaltimoahtaumaa. Lääketieteellisesti arvioiden ei kuolemaa olisi aiheutunut ilman A:n sairautta.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n kuolema on aiheutunut sairaudesta, eikä näin ollen korvausta tapaturmaisesta kuolemasta voida maksaa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (kohta Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Ehtojen kohdan 3.12 (Turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti. Vakuutusmäärän maksamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta.

Ratkaisusuositus

Vakuutuslautakunnan käytössä on A:ta koskeva oikeuslääketieteellinen ruumiinavauslausunto 4.10.2012 ja loppuarvio kardiologian vuodeosaston hoitojaksolta 27.–30.4.2012. Selvityksestä ilmenee, että A sai 19.4.2012 kaaduttuaan vasemman lonkan murtuman, jonka korjausleikkauksen jälkeen A:lle ilmaantui rintakipuja, joiden syyksi ilmeni varjoainekuvauksen jälkeen sepelvaltimoahtauma. Sepelvaltimoahtauma hoidettiin metallisella tukiverkolla. Varjoainekuvauksesta aiheutui voimakas verenvuoto, josta seurasi aivojen hapenpuute. A:n peruskuolinsyyksi on ruumiinavauslausuntoon merkitty sepelvaltimoahtauman vuoksi tehdystä varjoainekuvauksesta seurannut verenvuoto. Muita kuolemaan vaikuttaneita merkittäviä tiloja ovat lausunnon mukaan olleet sepelvaltimotauti ja tukiverkon asettamisen jälkitila sekä reisiluun kaulan murtuma ja leikkauksen jälkitila. Lausunnon mukaan reisiluun kaulan murtuma ja sen johdosta suoritettu leikkaus ovat sellaisia rasittavia tekijöitä, jotka elimistöä rasittamalla ovat osaltaan myötävaikuttaneet sepelvaltimotautikohtauksen syntymiseen.

A:n puoliso on katsonut valituksessaan, että A:n kuolemaa on pidettävä tapaturmaisena, koska koko tapahtumaketju on lähtenyt liikkeelle vasemman lonkan murtumasta. Vakuutusyhtiö myöntää sinänsä, että lonkkamurtuma on ollut A:n kuoleman välttämätön edellytys. Yhtiö katsoo kuitenkin, että lonkkamurtuma ja puoliproteesin asennus ovat sepelvaltimotaudin hoitoon ja sen vuoksi tehtyyn varjoainekuvaukseen verrattuna selvästi vähäisempi syy kuolemaan. Lonkkamurtuma ei ilman sepelvaltimotautia olisi aiheuttanut kuolemaa. Tämän vuoksi yhtiö pitää A:n kuolemaa sairaudesta johtuvana.

Vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolinkorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee tapaturmaisesti ja tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. Kuolintapauskorvauksen maksamisen osalta merkitystä ei ole sillä, ovatko vakuutetun muut sairaudet mahdollisesti myötävaikuttaneet hänen kuolemaansa, mikäli kuoleman voidaan katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Koska vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolintapauskorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee tapaturmaisesti, korvattavuutta arvioidaan sen perusteella, olisiko vakuutettu todennäköisesti kuollut samana ajankohtana myös ilman kyseistä tapaturmaa. Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n kuolemaan johtanut tapahtumaketju sai alkunsa kaatumiseen liittyneestä vasemman lonkan murtumisesta. Murtuma ja sen johdosta suoritettu leikkaus ovat myötävaikuttaneet sepelvaltimotautikohtauksen syntymiseen, jota hoidettaessa tehty varjoainekuvaus on johtanut kuoleman aiheuttaneeseen verenvuotoon. Osapuolten keskenkin on riidatonta, ettei A olisi kuollut ilman tapaturman aiheuttamaa lonkkamurtumaa. Näin ollen voidaan todeta, että A on kuollut nimenomaan hänelle 19.4.2011 sattuneen tapaturman vuoksi. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi hylätä A:n omaisten korvausvaatimusta esittämällään perusteella ja suosittaa yhtiötä maksamaan kuolintapauskorvauksen ehtojensa mukaisesti.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA