Tapahtumatiedot

A:lle (synt. 1961) oli myönnetty vuonna 2004 sairauskuluvakuutus, johon sovellettiin 1.1.2004 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

A oli hakenut korvausta 31.5. ja 5.7.2011 tehtyjen suonikohjujen vaahtoruiskutushoitojen kustannuksista, tukisukkien hankkimiskustannuksista sekä lääkärissäkäynnistä 27.3.2012. A on hakenut maksusitoumusta myös vaahtoruiskutushoitoon 27.3.2012 päivätyn lausunnon perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätökset 20.7. ja 22.8.2011 sekä 4.4.2012. Tämän lisäksi yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asiaa 1.11.2011.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle tehdyt toimenpiteet eivät ole olleet välttämättömiä sairauden hoidon kannalta, vaan kysymyksessä ovat ennemmin olleet vakuutuksen korvausturvan piirin ulkopuolelle jäävät ennaltaehkäisevät hoidot. Tällä perusteella yhtiö ei ole korvannut A:lle suunniteltuja ja tehtyjä toimenpiteitä suonikohjujen vaahtoruiskutushoidosta.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A katsoo, että hänelle on vuonna 2004 myönnetty sisällöltään aivan erilainen vakuutus kuin minkä perusteella vakuutusyhtiö on nyt hylkäävät korvauspäätökset tehnyt. A ei mielestään tehnyt vakuutusta vakavan sairauden varalta eikä hänelle myöskään kerrottu, että hän voisi hakea korvausta vasta mahdollisten komplikaatioiden sattuessa. A arvostelee vakuutusyhtiötä myös siitä, millä tavalla laskutusluvasta on hänelle kerrottu.

A pyytää lautakuntaa lausumaan siitä, onko vakuutusvirkailijan velvollisuus kertoa vakuutuksen tekohetkellä, että vakuutus on ehdoiltaan ja sisällöltään erilainen kuin esite ja ehdot antavat ymmärtää. Lisäksi A:n tiedossa on eräs toinen tapaus, jossa samainen vakuutusyhtiö on korvannut suonikohjuruiskutushoitoa.

Vuoden 2004 sairausvakuutukseen ei ole sisältynyt maksusitoumusmahdollisuutta. Kun A oli hakenut vuonna 2011 korvausta suonikohjujen ruiskutushoitoihin, hänelle oli kerrottu, että olisi ensin pitänyt hakea maksusitoumus ja korvaushakemus oli evätty. A olisi ilman muuta hakenut maksusitoumuksen, jos tästä mahdollisuudesta olisi tiedotettu hänelle aikaisemmin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että sen käsityksen mukaan suonikohjujen hoitamiseksi tehtävät toimenpiteet korvataan sairauskuluvakuutuksesta, jos ne katsotaan sairauden välttämättömäksi hoidoksi niin kuin vakuutusehdoissa on edellytetty. Vakuutusehtojen mukaan ei korvata kosmeettisia tai ennaltaehkäiseviä hoitoja ja toimenpiteitä.

A:n tapauksessa suonikohjujen aiheuttamat oireet ovat olleet lieviä ja toimenpide on tehty suonikohjujen komplikaatioiden ennaltaehkäisemiseksi. A:lla ei ole todettu iho-oireita tai turvotusta. A:lla ei ole todettu sairautta, jonka hoitona vaahtoruiskutushoito olisi ollut välttämätön. Kyseessä ei siis ole ollut vakuutusehtojen mukainen sairauden välttämätön hoito, vaan muusta syystä tehty toimenpide. Vakuutusehdot ovat tältä olennaisilta osin olleet samanlaiset vakuutuksen myöntämishetkestä nykypäivään saakka eli mitään muutoksia ei tältä osin ole tehty.

Siltä osin, kuin A on arvostellut yhtiön laskutuslupaa koskevaa viestintää, vakuutusyhtiö toteaa, että niin alkuperäisissä kuin nykyisissäkin A:n tapaukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa oli määrätty, että korvauksenhakijan tulee itse maksaa hoitokulut ja hakea niistä sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset. Tältä osin muutosta ehdoissa ei ole tapahtunut. Laskutuslupa ei perustu vakuutusehtoihin, vaan kysymys on vakuutuksenottajalle mahdollisesti myönnettävästä vakuutusehtoihin perustumattomasta lisäedusta, joka voidaan myöntää, jos hoitava lääkäri ehdottaa kallista toimenpidettä.

Maksusitoumuksen myöntäminen edellyttää vakuutusyhtiön etukäteishyväksyntää ja sen myöntäminen perustuu samaan arviointiin hoidon korvattavuuden osalta, kuin jos vakuutettu olisi maksanut hoitokulut itse. Yhtiöllä ei ole vakuutusehtojen perusteella velvollisuutta antaa maksusitoumusta hoitoon, vaan jokaisella on hoitovastuu itsestään.

A on siten voinut suorituttaa suonikohjujen ruiskutushoidon ja hakea niistä sitten vakuutuskorvausta. Yhtiö ei voi tämän A:n asian käsittelyn yhteydessä ottaa kantaa mihinkään toiseen yhtiössä käsiteltyyn tapaukseen. Käsillä oleva asia ratkaistaan A:n osalta käytettävissä olevien tietojen perusteella.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

• vakuutusehdot 1.1.2004 alkaen
• vakuutusesite 1.5.2004
• vakuutusehtojen muutokset 1.1.2005 voimassa olleisiin ehtoihin
• korvaushakemukset 3.6. ja 6.7.2011 sekä 11.4.2012
• vakuutusehdot 1.1.2010
• sairauskertomusmerkintöjä 31.5. ja 5.7.2011
• lääkärinlausunto 27.7.2011
• sairauskertomus 27.3.2012.

27.7.2011 päivätyssä thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkärin, kirurgian professorin lääkärinlausunnosta käy ilmi, että A on ollut hoidossa suonikohjujen takia 31.5. ja 5.7.2011. Hänellä on molemmissa jaloissa suonikohjuja, joista on ollut lievästi vaivoja. Hänellä ei ole ollut veritulppia jaloissa, minkä vuoksi suonikohjujen ruiskutushoito voidaan tehdä. A:lle oli tehty molempiin jalkoihin laajoihin suonikohjuihin ruiskutukset. Kysymyksessä ei ole ollut suonikohjujen ruiskutushoito kosmeettisesta syystä, vaan suonikohjutaudista ja ruiskutus on tehty suonikohjutaudin komplikaatioiden estämiseksi.

Sairauskertomuksesta 27.3.2012 ilmenee, että A:lla on ollut jaloissa olevien suonikohjujen johdosta pakottavuutta, särkyä ja puutumista. Istumatyö oli pahentanut oireita. A oli pitänyt polvipituisia tukisukkia.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

1 Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys ensiksi siitä, mitä vakuutusehtoja A:n tapaukseen on suonikohjujen vaahtoruiskutushoidon korvattavuuden ratkaisemisessa sovellettava. Lautakunta tulkitsee A:n tarkoittavan valituksessaan, että ruiskutushoito olisi (ollut) korvattava vuoden 2004 vakuutusehtojen perusteella, mutta ei vuoden 2011 voimassa olleiden ehtojen perusteella. Kuitenkaan vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta tehdä tällaista ehtomuutosta.

Toiseksi on kysymys maksusitoumukseen liittyvistä kysymyksistä. Lautakunta on ymmärtänyt A:n väittävän tältä osin, että hänen korvaushakemuksensa vuoden 2011 hoidoista olisi hylätty sen johdosta, että A oli laiminlyönyt hakea maksusitoumusta. A ei ollut maksusitoumusmahdollisuudesta tietoinen, koska vuoden 2004 vakuutusehtoihin ei sellaista sisältynyt.

2 Tapauksen arviointi

2.1 Ruiskutushoidon korvattavuus ehtojen mukaan

Lautakunnan käytettävissä olevista 1.1.2004 alkaen voimassa olleista vakuutusehdoista ilmenee, että ehdon 3.2 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus ja hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Lautakunta toteaa, että ehto on kirjoitettu tällä tavoin myös kaikissa myöhemmissä vakuutusehtoversioissa. Ehdossa ei siten ole tapahtunut muutosta.

Vakuutusesitteessä 1.5.2004 on määritelty vakuutuksen korvausturvan laajuus näin: ”Korvattavia ovat lääkärin määräykseen perustuvat ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen näkemyksen mukaiset kulut: – lääkärin ja muun terveydenhuollon ammattilaisen tekemät tutkimukset ja antamat hoidot.” Samaisessa esitteen kohdassa on määritelty korvattavaksi myös yleissairauden parantamiseksi annettu välttämätön hammashoito.

Vakuutusesitteen mukaan sairauden hoitokuluina korvattavia eivät ole ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kulut, ellei niitä ole korvattu sairaanhoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perusteella. Tällaisia ensisijaisesti elämänlaatua parantavia lääkkeitä tai hoitoja voivat olla esim. erektiohäiriö- ja kaljuuslääkkeet sekä rasvaimu.

Lautakunnan käytettävissä olevassa vakuutusesitteessä ei ole määritelty välttämättömyyskriteerin täyttymistä hoitokulukorvausten saamisen edellytykseksi muussa asiayhteydessä kuin silloin, kun kysymys on yleissairauden parantamiseksi annetusta hammashoidosta. Esitteessä annetut tiedot on perustellusti mahdollista ymmärtää niin, että muussa kuin tuon kaltaisen hammashoidon yhteydessä ei edellytetä välttämättömyyskriteerin täyttymistä.

27.7.2011 päivätystä thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkärin, kirurgian professorin lääkärinlausunnosta käy ilmi, että A on ollut hoidossa suonikohjujen takia 31.5. ja 5.7.2011. Hänellä on molemmissa jaloissa suonikohjuja, joista on ollut lievästi vaivoja. Hänellä ei ole ollut veritulppia jaloissa, minkä vuoksi suonikohjujen ruiskutushoito voidaan tehdä. A:lle oli tehty molempien jalkojen laajoihin suonikohjuihin ruiskutukset. Suonikohjujen ruiskutushoitoa ei ole annettu kosmeettisesta syystä, vaan suonikohjutaudin komplikaatioiden estämiseksi.

Sairauskertomuksesta 27.3.2012 ilmenee, että A:lla on ollut jaloissa olevien suonikohjujen johdosta pakottavuutta, särkyä ja puutumista. Istumatyö oli pahentanut oireita. A oli pitänyt polvipituisia tukisukkia.

Lautakunnan käsityksen mukaan tapauksen lääketieteellisessä arvioinnissa ei ole syytä poiketa kirurgian professorin 27.7.2011 antamasta lausunnosta, jonka mukaan kysymyksessä ovat olleet suonikohjutaudin komplikaatioiden estämiseksi tarpeelliset hoitotoimenpiteet. Tehdyistä toimenpiteistä huolimatta A:lla on sittemmin vuonna 2012 todettu lautakunnan käsityksen mukaan merkittäviä oireita.

Kun otetaan lisäksi huomioon, ettei vakuutusesitteessä ole erityisesti kiinnitetty huomiota siihen, että hoitokulujen tulisi tällaisessakin tilanteessa olla ehdottoman välttämättömiä, puoltavat myös vakuutusesitteen tiedot omalta osaltaan sitä, että A:n suonikohjuhoidot tulee korvata sairauskuluvakuutuksen perusteella. 

2.2 Maksusitoumuksen merkitys

A:n maksusitoumukseen perustuvan väitteen johdosta lautakunta toteaa, että A:n korvaushakemusta ei ole hylätty vakuutusyhtiössä sen perusteella, ettei hän ollut hakenut maksusitoumusta. A:n vaatimus on hylätty sillä yhtiön esittämällä perusteella, että hoito ei ole ehtojen mukaan korvattavaa. Tältä osin lautakunnan ratkaisu ilmenee edellä kappaleesta 2.1. Kokonaan eri asia on, että jos A olisi hakenut maksusitoumusta ennen kuin hän oli hakeutunut hoitoon, olisi yhtiö todennäköisesti voinut tehdä hylkäävän korvauspäätöksen jo ennen kuin mitään kuluja olisi ehtinyt kertyä.

Sinänsä yhtiöllä ei ole ollut myöskään vuonna 2011 voimassa olleiden ehtojen mukaan velvollisuutta antaa maksusitoumusta. Ehtojen mukaan A:n tulee maksaa ensin itse hoitokustannukset, ennen kuin hän voi vaatia niistä korvausta vakuutusyhtiöltä. A:n vakuutuksiin ei ole milloinkaan sisältynyt vakuutusyhtiötä velvoittavaa ehtoa siitä, että yhtiön tulee antaa maksusitoumus. Maksusitoumuskäytäntö on yleisesti tunnetuin tavoin ylimääräistä palvelua, joita yhtiöt tyypillisesti antavat sellaisissa tilanteissa, joissa yksittäiset, vakuutetun itse maksamat sairaudenhoitokustannukset muodostuisivat huomattavan suuriksi.

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle ehtojen mukaisen korvauksen hänelle toteutetuista ja suunnitelluista suonikohjujen hoitotoimenpiteistä.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA