Haku

VKL 198/12

Tulosta

Asianumero: VKL 198/12 (2013)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 21.03.2013

Lakipykälät: 20

Hoitokulujen korvaaminen Vakuutusehtojen muuttaminen Plastiikkakirurginen toimenpide Kysymys vakuutusyhtiön oikeudesta laajentaa kosmeettista leikkausta koskeneen rajoitusehdon soveltamisalaa

Tapahtumatiedot

A (synt. 1954) oli ottanut 30.10.1990 henkilövakuutuksen, johon sisältyi turva sairaanhoitokulujen varalta. Kyseiseen vakuutukseen sovellettujen 1.1.1990 voimaantulleiden vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokuluiksi katsotaan ehdossa 12.53 lääkärin antamasta tai määräämästä tarpeellisesta ja välttämättömästä tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset välttämättömine matkakuluineen. Ehdon 12.54 mukaan hoitokulukorvausta ei kuitenkaan makseta ”kosmeettisesta leikkauksesta, paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta”.

Vakuutusyhtiö oli tehnyt vakuutusehtoihin muutoksia siten, että 1.1.2008 alkaen voimassa olleissa ehdoissa on määritelty kohdassa 3.1, että hoitokulukorvausta ei makseta ”kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia”. Tuossa ehdossa on määritelty edellä, että plastiikkakirurginen hoito korvataan tapaturman johdosta.

Lääkärin merkinnöistä 2.5.2011 ilmenee, että A oli hakeutunut potilaaksi plastiikkakirurgiseen tutkimusryhmään sen johdosta, että hänelle oli laitettu viisi vuotta aiemmin rintaproteesit, joissa oli nyt kehittynyt kapseloitumista, kiristystä ja kivuntunnetta nukkuessa. Proteesi oli vähitellen kovettunut.

Syyskuussa 2011 tehtyjen tutkimusten jälkeen A oli hyväksytty tutkimuspotilaaksi ja 3.10.2011 oli tehty rintaimplantin ja -kapselin poisto sekä asennettu uudet implantit. Erään osan tuota leikkaushoitokokonaisuutta muodosti vanhojen rintaimplanttien aiheuttaman arpikudoksen poisto.

A haki korvausta arpikudoksen poiston osuudesta sairauskuluvakuutuksensa perusteella.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätökset 3.1. ja 7.2.2002, minkä lisäksi yhtiö on antanut selvityksen Vakuutus- ja rahoitusneuvonnalle 8.3.2012.

Yhtiö on katsonut, että tapauksen arviointiin tulee soveltaa 1.1.2008 alkaen voimassa olleita ehtoja ja näin ollen, kun kysymys on plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta, joka ei ole perusteltu tapaturman johdosta, ei korvausta vakuutuksen perusteella tule maksettavaksi.

Vakuutusyhtiö on 8.3.2012 päivätyssä selvityksessään todennut, että yhtiö oli tehnyt 1.1.1990 voimassa olleisiin ehtoihin (kohta 12.54) tarkennuksen 1.1.2008 alkaen. Koska kyseessä on ollut ehdon tarkennus, ei A:lle ole lähetetty erillistä asiakastiedotetta ehtokohdan tekstimuutoksesta.

A on muuttanut 20.8.2008 alkaen asiakkuutensa yhtiössä kansioasiakkuudeksi, minkä vuoksi hänelle ei ole lähetetty 20.8.2008 alkaen postitse vakuutusehtoja. Vakuutusehdot ovat olleet A:n nähtävissä hänen yhtiön järjestelmässä olevassa kansiossaan.

 

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A katsoo, että hänen vakuutusehdoissaan on tapahtunut oleellinen muutos. Yhtiö ei ole lähettänyt A:lle ilmoitusta siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat eikä ole kirjallisesti yksilöinyt, miten ehdot muuttuvat.

A kertoo, että hänen leikkaukseen johtanut tilanteensa on ollut se, että rinnoissa olleet implantit ovat alkaneet muodostaa runsaasti arpikudosta rintoihin, jotka olivat kovia ja aiheuttivat kipua nukkuessa. Arpikudos oli luokituksella asteikossa 4. Leikkausta oli pidetty välttämättömänä. Kyseessä on sairaus eikä plastiikkakirurginen toimenpide. Vakuutusehdot ovat muuttuneet alkuperäisestä, mistä ei ole kuitenkaan A:lle tiedotettu.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että kysymyksessä on ehdossa 3.1.11 määritelty plastiikkakirurginen toimenpide riippumatta siitä, hoidetaanko leikkauksella jotakin sairautta. Plastiikkakirurginen hoito voi ehtojen mukaan tulla korvattavaksi ainoastaan, mikäli sen tarve on johtunut vakuutuksesta korvattavasta tapaturmasta. Sairauden hoitona plastiikkakirurginen hoito ei voi tulla korvattavaksi missään tapauksessa.

Kyseessä oleva rajoitusehto, jonka mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta, on ollut vakuutusehdoissa vakuutuksen alusta lähtien. Rajoitusehto ei ole tältä osin muuttunut, joten ehtomuutoksella ei ole merkitystä tämän korvausasian ratkaisun kannalta.

 

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

  • vakuutusehdot 1.1.1990 ja 1.1.2008 sekä 13.3.2010
  • sairauskertomukset 2.5. ja 2.9.2011
  • konsultaatiovastaus 13.9.2011
  • lausunto ultraäänitutkimuksesta 7.9.2011
  • leikkauskertomus 3.10.2011.

Lääkärin merkinnöistä 2.5.2011 ilmenee, että A oli hakeutunut tutkimusryhmään sen johdosta, että hänelle oli laitettu viisi vuotta aiemmin rintaproteesit, joissa oli nyt kehittynyt kapseloitumista, kiristystä ja kivuntunnetta nukkuessa. Proteesi oli vähitellen kovettunut.

Syyskuussa 2011 tehtyjen tutkimusten jälkeen A oli hyväksytty tutkimuspotilaaksi ja 3.10.2011 oli tehty rintaimplantin ja -kapselin poisto sekä asennettu uudet implantit.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, mitä vakuutusehtoja A:n nyt käsillä olevan korvausasian ratkaisemiseen tulee soveltaa. Tämän jälkeen on kysymys siitä, täyttyvätkö korvattavuuden edellytykset käytettävissä olevan selvityksen perusteella.

Vakuutusehdot

Kyseiseen vakuutukseen sovellettujen 1.1.1990 voimaantulleiden vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokuluiksi katsotaan ehdossa 12.53 lääkärin antamasta tai määräämästä tarpeellisesta ja välttämättömästä tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset välttämättömine matkakuluineen.

Ehdon 12.54 mukaan hoitokulukorvausta ei kuitenkaan makseta ”kosmeettisesta leikkauksesta, paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta”.

Vakuutusyhtiö on tehnyt vakuutusehtoihin muutoksia siten, että 1.1.2008 alkaen voimassa olleissa ehdoissa on määritelty kohdassa 3.1, että hoitokulukorvausta ei makseta ”kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia”. Tuossa ehdossa on määritelty edellä, että plastiikkakirurginen hoito korvataan tapaturman johdosta.

Tapauksen arviointi

A:n 1.1.1990 voimassa olleissa vakuutusehdoissa on määritelty korvausturvan piirin ulkopuolelle kosmeettiset toimenpiteet. Plastiikkakirurgista toimenpidettä ei mainita erikseen sellaisena kokonaisuutena, joka jäisi korvausturvan piirin ulkopuolelle.

Sitä vastoin 1.1.2008 lukien voimaan tulleissa ehdoissa plastiikkakirurginenkin toimenpide on rajattu sen syystä riippumatta korvausturvan piirin ulkopuolelle.

Lautakunnan käsityksen mukaan A:n tapauksessa hänelle kipuja ja muita vaivoja aiheuttaneiden rintaimplanttien poistotoimenpide ei ole selvästikään kosmeettista hoitoa, vaan kysymys on kiputilojen ja muiden vaivojen johdosta perustellusta hoitotoimenpiteestä. Se, että kysymyksessä on plastiikkakirurginen toimenpide, ei ole vakuutusehtojen 1.1.1990 mukaan sellainen seikka, joka oikeuttaa epäämään korvauksen näistä toimenpiteistä. Tätä taustaa vasten vakuutusyhtiön 1.1.2008 alkaen tekemä ehtomuutos, jossa plastiikkakirurgiset toimenpiteet on rajattu korvausturvan ulkopuolelle – lukuun ottamatta tilanteita, joissa tuollainen hoito annetaan tapaturmavammojen johdosta – merkitsee vakuutuksen korvausturvan rajoittamista.

Vuoden 1995 vakuutussopimuslain 20.2 §:n mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. 20.4 §:n mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että sillä olisi ollut vakuutusehdoissa yksilöity peruste muuttaa korvausturvan laajuutta koskevaa vakuutusehtoa siten, että kaikki plastiikkakirurgiset toimenpiteet rajautuvat korvausturvan piirin ulkopuolelle. Esillä olevassa tapauksessa se, että vakuutusyhtiö on rajoittanut 1.1.2008 alkaen plastiikkakirurgiset toimenpiteet niiden syystä riippumatta korvausturvan piirin ulkopuolelle, ei lautakunnan käsityksen mukaan ole myöskään tapaukseen sovellettavan vuoden 1995 vakuutussopimuslain 20.4 §:ssä tarkoitettu vähäinen ja siten sallittu muutos. Kysymyksessä on päinvastoin vakuutusturvan sisältöä kaventava ehtomuutos, johon yhtiöllä ei ole ollut oikeutta.

Edellä lausutuin perustein nyt käsillä oleva korvauskysymys on ratkaistava soveltaen 1.1.1990 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Kuten edellä on todettu, lautakunta katsoo, että A:lle tehdyt toimenpiteet eivät ole olleet 1.1.1990 voimassa olleen ehdon 12.54 rajaamin tavoin kosmeettisia. Ehdot eivät siten ole oikeuttaneet vakuutusyhtiötä epäämään korvausta A:lle tehdyistä toimenpiteistä.

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle korvauksen hänelle tehdyistä arpikudoksen poistotoimenpiteistä.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia