Haku

VKL 196/14

Tulosta

Asianumero: VKL 196/14 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.11.2014

Oliko olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä seurausta tapaturmasta? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulujen korvaaminen. Pysyvän haitan korvaus.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1941) oli metsässä myrskytuhoja raivatessaan 2.2.2012 lyönyt voi­makkaasti oksaa kirveellä, jolloin hänen vasemmassa olkapäässään oli tuntunut kova vihlaiseva ki­pu. Vakuutettu hakeutui lääkäriin 15.2.2012 ja olkapää lei­kattiin 7.6.2012. Leikkauksessa todettiin reilu olkanivelen nivelrikko ja laaja kiertäjäkal­vosimen repeäm­ä. Vakuutetun vasemman olkapään kiertäjäkalvosin oli korjattu jo aikaisemmin vuonna 2004. Tuolloin oli todet­tu myös hauislihaksen pitkän pään repeämä ja olkanivelessä nivelrikkokehitystä.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta olkapään vamman hoitokuluja 2.3.2012 jälkeiseltä ajalta, koska yhtiön mukaan ne eivät ole aiheutuneet tapatur­masta 2.2.2012 vaan siitä riippumattomasta vanhasta viasta tai sairaudesta. Va­kuutetulla on todettu vasemmassa olkapäässä kiertäjäkalvosinoireyhtymä, nivel­rikko sekä kiertäjäkalvosimen repeämän jälkitila, jotka eivät ole tapaturmasta korvattavia vammoja vaan kyseessä on sairaus.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vuo­den 2004 leikkauksessa kipu oli olkapään päällä ja nyt kipu on olkapään sivussa. Olkapää oli vuoden 2004 leikkauksen jälkeen parantunut täysin oireettomaksi ja vakuutettu oli pystynyt tekemään metsätöitä ilman kipuja. Vuonna 2012 tehdystä leikkauksesta on jäänyt haitta-astetta ja kipuja olkavar­teen sekä voiman puutetta olkatasoon.

Toisin kuin erikoislääkäri Matti Karjalainen vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa toteaa, vakuutetulta on amputoitu oikea eikä vasen käsi­varsi. Vakuutetun näkemyksen mukaan suurin vahingon aiheuttaja oli oikean kä­den puuttuminen, koska iskuvoima kertaantui.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että kuvatunlainen kirveellä lyömisen aiheuttama liike tai täräys voi yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ai­heuttaa kunnossa olevaan ol­kapäähän enintään venähdystyyppisen vamman, joka paranee yleensä muuta­massa viikossa. Mikäli oireilu tai paraneminen pitkit­tyvät, on taustalla yleensä jo­kin tapaturmasta riippumaton vaiva.

Tapaturmasta korvattavan vasemman olkapään venähdysvamman osuus oireilus­ta ja hoidon tarpeesta on asiassa saatujen lääke­tieteellisten selvitysten perusteel­la tullut riittävästi korvatuksi 2.3.2012 mennes­sä. Oireet ja hoidon tarve eivät tä­män jälkeen johdu tapaturmasta vaan siitä riippumattomista sairaus- ja rappeu­maperäisistä syistä olkapäässä. Tästä syystä perusteita hoitokulukorvaus­ten mak­suun yksityistapaturmavakuu­tuksen perus­teella 2.3.2012 jälkeiseltä ajalta ei ole. Koska vasemman olkapään ti­lan ja siitä ai­heutuvan haitan ei voida kat­soa olevan seurausta kyseessä olevasta tapaturmas­ta, perusteita myöskään pysy­vän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuk­sen perusteella ei ole.

Selvitykset

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutettua koskevia sairauskertomustietoja ajalta 2.3.2012 - 4.2.2014.

Sairauskertomusmerkinnän 2.3.2012 mukaan vasemman yläraajan liike­laajuudet olivat normaalit, sivunostossa oli pientä jäykkyyttä ja lievää aristusta. Olkanivelen vastustettu ulkokierto sattui ja voima oli heikko kivun vuoksi. Vastus­tettu sivunos­tovoima oli hyvä, kuitenkin tuli kipua olkapäähän. Tunnustellen olka­pään edessä oli aristusta. Diagnoosina oli kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Hoidoksi annettiin korti­soni-puudute-injektio ja lääkitys.

Sairauskertomusmerkinnän 28.3.2012 mukaan kä­den toimintaan oli vii­me käyn­nin jälkeen tullut heikkenemistä. Vakuutetulle annettiin lähete fysiotera­piaan.

Sairauskertomusmerkinnän 2.5.2012 mukaan hoidoista ei ole ollut apua. Kivut ei­vät ole lieventyneet eikä lihasvoima lisääntynyt. Kyseessä on todettu ole­van uusi­nut kiertäjäkalvosinvamma.

Sairauskertomusmerkinnän 30.5.2012 mukaan aktiivi ulkokierto puuttui koko­naan ja passiivista ulkokiertoa oli 45 astetta. Olkavarren taivutus ylös onnis­tui ly­hyellä vipuvarrella. Sivunosto pysähtyi vaakatasoon. Päädyttiin tekemään tähyst­ys uusintarepeämän selvittämiseksi ja mahdolliseksi korjaamiseksi.

Vakuutetun olkapää operoitiin 7.6.2012. Leikkauskertomuksen mukaan vakuute­tulla todettiin reilu olkanivelen nivelrikko ja laaja kiertäjäkalvosimen repeämä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumato­logian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on lausunnossaan todennut, että terveen kiertäjäkalvosimen repeäminen ei ole mahdollista esitetyllä vammamekanismilla eli voimakkaan kirveeniskun yhteydessä. Karjalaisen mukaan vakuu­tetun olkanivelessä todetut muutokset ovat tapahtumaa edeltävän rappeumake­hityksen ja aiemman kiertäjäkalvosimen repeämän jälkitilasta johtuvia. Vahinkotapahtumaan liittyvän venähdyksen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta parantuneen jo ennen lääkärikäyntiä 2.3.2012. Myöhemmät tut­kimukset ja hoidot ovat aiheutuneet vakuutetulla edeltäen olleista sairauksista, joiden suhteen vahinkotapahtuman yhteydessä ei voida todeta ta­pahtuneen muutosta. Venähdyksestä ei myöskään voida todeta aiheutuneen py­syvää hait­taa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutetulle maksaa 2.2.2012 sattuneen tapa­turman perusteella hoitokulujen korvausta 2.3.2012 jälkeiseltä ajalta ja pysyvän haitan korvausta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapah­tuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtu­masta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikun­taelimistön rap­peutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampais­ton tai hampai­den kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuu­tustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen pa­ranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tie­tämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtu­masta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetun vasen olkapää on kipeytynyt, kun hän on 2.2.2012 lyönyt voimak­kaasti oksaa kirveellä. Vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu laaja kiertäjä­kalvosimen repeämä ja reilu olkanivelen nivelrikko.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosi­men kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtu­mien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50­-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suu­reksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oi­reita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeu­man olemassaoloa ei voida sulkea pois.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetun kuvaama tapaturmamekanismi on suhteellisen lievä. Asiakirjojen perusteella ei ole syytä epäillä sitä, etteivätkö va­kuutetun olkapään oireet olisi sinänsä ilmenneet sen jälkeen, kun hän on lyönyt oksaa kirveellä 2.2.2012. Kuvattu vahinkotapahtu­ma ei kuitenkaan ole ollut laa­dultaan niin voimakas, että yksinomaan se olisi lää­ketieteellisen tietämyksen pe­rusteella voinut aiheuttaa tapaturman jälkeen tode­tut olkanivelen jännevauriot. Näiden vammojen syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa va­hinkotapahtumasta riippumaton jännekudosta hei­kentänyt rappeuma sekä aiem­man kiertäjäkalvosimen repeämän jälkitila. Vakuu­tetun vasem­man olkapään kier­täjäkalvosin on korjattu vuonna 2004, ja olkanivelessä on jo tuolloin todettu ni­velrikkokehitystä. Tähystyksessä 7.6.2012 on todettu reilu olka­nivelen nivelrikko. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan hoidon tarpeeseen ja mah­dollisen py­syvän haitan syntymiseen ovat olennaisesti myötävai­kuttaneet nämä tapaturmas­ta riippumattomat rappeumaperäi­set teki­jät.

Edellä mainituilla perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että 2.2.2012 sattuneen tapaturman aiheuttama ol­kapään oireilu on tullut riittävästi korvatuksi 2.3.2012 mennessä. Tämän jälkeinen hoidon tarve ja mahdollinen pysyvä haitta eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan. Tämän takia Va­kuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Pöllänen, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia