11.2.2009 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt 1957) oli nostanut 7.12.2009 töissä 70–80 kg painoista palkkia, jolloin hänen hauislihaksensa oli napsahtanut ja mennyt poikki. Vakuutettu oli nostanut palkkia kertomansa mukaan normaalisti. Mitään horjahtamista ei tapahtunut, mutta jossakin vaiheessa vasemmassa kädessä oli alkanut tuntua ja käsi oli kipeytynyt. Korvausta hauislihaksen kipeytymisestä haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

 

 

Vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 25.2.2010. Yhtiö on evännyt korvauksen. Vakuutuksen perusteella korvataan ruumiinvamman aiheuttavat äkilliset tapahtumat, jotka tapahtuvat vakuutetun tahtomatta ja johtuvat ulkoisesta syystä kuten esimerkiksi kaatumisesta tai iskusta. Vasemman hauislihaksen kipeytyminen ei johdu ulkoisesta syystä. Kipeytyminen on tapahtunut voimanponnistuksen seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan voimanponnistuksesta aiheutuneista vammoista korvataan vain lihaksen tai jänteen venähdysvammat. Näin ollen korvauksia vasemman hauislihaksen jänteen katkeamisesta aiheutuneista hoitokuluista ei makseta.

 

 

Vakuutettu on ilmoittanut tyytymättömyyttään yhtiön korvauspäätökseen 25.2.2010 ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Kyseinen tapahtuma oli äkillinen, koska hän ei tee tällaista työtä päivittäin, vaan kyseessä oli kertaluonteinen työsuoritus, jossa tehtiin betonipalkkien vaihtoa navettaan tilaustyönä. Betonipalkki painoi 80 kg ja siihen tarvittiin voimanponnistusta. Vahinkotapahtuma oli voimakas, koska raskas betonipalkki pääsi luiskahtamaan otteesta ja aiheutti repeämän vasemman käden hauislihaksessa. Ulkoisena tekijänä ovat olleet erittäin vaikeat työolosuhteet, koska lausunnonpyytäjä oli pujotellut ahtaissa karsinoissa.

 

 

Vakuutusyhtiön mukaan vahinkoilmoituksessa 11.2.2009 on kuvattu, että vakuutettu oli nostanut palkkia normaalisti, mitään horjahtamista ei tapahtunut, mutta jossain vaiheessa vasemmassa kädessä oli alkanut tuntua ja käsi oli kipeytynyt. Työtapaturmavakuutusyhtiö on antanut 12.12.2009 päivätyn päätöksen lakisääteisen työtapaturman korvauksista. Tuosta päätöksestä tapahtumatiedoista käy ilmi, että vakuutetulle ei ole sattunut tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettua ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Yhtiön käsityksen mukaan hauislihaksen repeämään ei ole vaikuttanut mikään ulkoinen syy, joten kyseessä ei ole vakuutusehtojen perusmääritelmän eikä siten vakiintuneen korvauskäytännön mukainen tapaturma.

 

Vakuutetun vasen hauislihasjänne on revennyt voimanponnistuksen seurauksena. Voimanponnistuksesta aiheutuneista vammoista korvataan vain lihaksen tai jänteen venähdysvammat. Lihaksen tai jänteiden repeämiä ei korvata. Näin ollen perusteita korvauksen maksamiseksi 7.12.2009 sattuneesta tapaturmasta ei ole, koska kyseessä ei ole venähdysvamman hoitaminen, vaan hauislihasjänteen repeäminen ja siitä aiheutunut hoidon tarve. Vakuutetun lausuntopyynnössä kuvailemia vaikeita työolosuhteita ei voida pitää vakuutusehtojen mukaisena vamman aiheuttavana ulkoisena syynä.

 

Lausuntopyynnössä on kerrottu betonipalkin luiskahtaneen otteesta, jonka seurauksena repeämä on aiheutunut. Vakuutettu ei ole maininnut vahinkoilmoituksessa betonipalkin luiskahtamisesta. Sen sijaan hän on kertonut nostaneensa palkkia normaalisti eikä mitään horjahtamista ole sattunut. Myöskään yhtiöön toimitetuista asiakirjoista kuten työtapaturmavakuutusyhtiön päätöksestä 12.12.2009 tai sairauskertomuksista ei käy ilmi betonipalkin luiskahtamista. Vakuutettu on työtapaturmavakuutusyhtiön 12.12.2009 antaman päätöksen mukaan ilmoittanut vasemman hauiksen alueen kipeytyneen betonipalkkia alas laskiessa. Sairauskertomuksen 27.1.2010 mukaan hauislihasjänne on repeytynyt betonipalkkia nostaessa.

 

Asiakirjoissa annetut kuvaukset vahinkotapahtumasta vaihtelevat, minkä johdosta ensimmäistä ilmoitusta eli tässä tapauksessa työtapaturmavakuutusyhtiön 12.12.2009 antaman päätöksen mukaista vahinkokuvausta on pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingon sattumistavasta.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

-         25.2.2010 annettu korvauspäätös

-         kirurgian sairauskertomus 27.1.2010

-         A-todistuksia

-         työtapaturmavakuutusyhtiön korvauspäätös 12.2.2010

-         vakuutusehdot 1.1.2004.

Vakuutetulla on todettu 27.1.2010 päivätyn sairauskertomuksen mukaan vasemman hauislihaksen alapään repeämä, joka oli kiinnitetty leikkauksessa.

 

 

Vakuutusehto
Ehdon 1.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Tapaturmina pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, kaasumyrkytystä, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista sekä paineen huomattavasta vaihtelusta syntynyttä vammaa.

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle sattunut vakuutusehdoissa määritelty tapaturma.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetun hauislihaksen alue on kipeytynyt hänen ollessaan nostamassa betonipalkkia. Palkin nostamiseen on tarvittu voimanponnistus. Voimanponnistuksen yhteydessä betonipalkki oli luiskahtanut vakuutetun otteesta, jolloin kipeytyminen oli tapahtunut. Käden ei ole kuvattu jääneen jollakin tavoin kiinni palkkiin tai joutuneen muuten tahdonvastaiseen äkilliseen liikkeeseen.

 

Lautakunta katsoo, ettei kysymyksessä ole ollut ulkoisesta syystä aiheutunut kipeytyminen. Kysymys ei siten ole vakuutusehdoissa määritellystä perusmuotoisesta, ulkoisen syyn aiheuttamasta tapaturmasta. Pohdittavaksi tulee tämän jälkeen, onko kysymys tapaturman käsitteen laajennuksen mukaisesta lihaksen tai jänteen venähdysvammasta, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta.

 

Vakuutetulla on todettu 27.1.2010 päivätyn sairauskertomuksen mukaan vasemman hauislihaksen alapään jänteen repeämä, joka oli kiinnitetty leikkauksessa. Jänteen repeämää edeltää aina väistämättä myös jänteen venähtäminen. Venähdyksen ollessa riittävän voimakas jänne repeää. Revenneessä jänteessä on siten mukana myös venähdyskomponentti. Vakuutusehdoissa ei ole määritelty, että jännevauriota olisi pidettävä venähdyksenä ainoastaan silloin, kun sen hoitaminen ei edellytä leikkausta.

 

Koska esillä olevassa asiassa on kysymys voimanponnistuksen aiheuttamasta jänteen venähdyksestä, on tapaturman määritelmä täyttynyt. Tämän johdosta korvausta tulee maksettavaksi kaikista vamman hoitamiseksi tarpeellisista ja välttämättömistä toimenpiteistä siten kuin erillisissä korvausehdoissa on tarkemmin määrätty.

 

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutetulle ehtojen mukaisen korvauksen hänelle 7.12.2009 sattuneen korvattavan tapaturman johdosta.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA