Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (syntynyt vuonna 1948) oli laivalla ollessaan 18.9.2012 ja 19.9.2012 välisenä yönä törmännyt oveen ja kolauttanut oikean polvensa ovenkarmiin. Korvausta hoitokuluista on haettu matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on katsonut 8.11.2013 päivätyssä korvauspäätöksessään, että tapaturmasta korvattavan ruhjevamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 19.2.2013 mennessä. Tämän jälkeiset oireet ja hoidon tarve johtuvat tapaturmasta riippumattomasta tilasta oikeassa polvessa.

Valitus

Vakuutuksenottaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Hän kertoo, ettei hän osannut mennä heti tapaturman jälkeen yksityislääkärin hoidettavaksi, jossa hänet olisi varmastikin lähetetty välittömästi magneettikuvaukseen. Hän kertoi lisäksi pelkäävänsä leikkauksia ja toivoi, ettei polvea tarvitsisi leikata. A kertoi hoitaneensa polvea ruusunmarja- ja hainrustosimpukkavalmisteilla, mutta koko ajan polvea piti varoa eikä A voinut lenkkeillä tapaturman jälkeen ja pyöräilemäänkin hän pääsi vasta vuoden kuluttua tapaturmasta. A katsoo, että vakuutusyhtiön päätöksissä on ollut asiavirheitä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 21.5.2014 päivätyssä vastineessaan, että vahinkoilmoituksessa kuvattua vammamekanismia ei voida pitää erityisen suurienergisenä. Lääkäriasiakirjojen mukaan tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:n polvessa ei todettu mitään ulkoista näkyvää vammaa kuten turvotusta tai mustelmaa. Röntgentutkimuksissakaan ei havaittu mitään traumaperäisiä muutoksia vaan ainoastaan lievää kuluman alkua. Korvattava vahinko on ollut lievä ruhjetasoinen vamma. Ruhjevamman osuus oireilusta on ollut ohi ja tullut riittävästi korvatuksi 19.2.2013 mennessä. Oireilun ja hoidontarpeen tämän jälkeiseltä ajalta on johtunut tapaturmasta riippumattomasta tilasta, mahdollisesti tulehtumasta ja kulumasta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa, ettei röntgenkuvia ole lausunut röntgenlääkäri. Pitkäaikainen polvivaiva ilman selvää röntgenlöydöstä olisi yleisellä tasolla ortopedin konsultaation ja mahdollisen magneettikuvauksen aihe, vaikka potilas olisi yli 65 vuotta: Esitetyin tapaturmaperäisin syin tämä ei kuitenkaan ole perusteltua.

Suora isku polveen, jonka jälkeen kipua on polvitaipeessa, ei ole sellainen tieto, jonka perusteella olisi syytä erityisesti epäillä nivelkierukan repeämää. Kun lisäksi oireilu on puolen vuoden seurannassa rauhoittunut siinä määrin, ettei vakuutettu ole katsonut erikoislääkärin konsultaatioita aiheellisiksi, on vakuutetulle Kiviojan arvion mukaan syntynyt ruhjetyyppinen vamma 18.9.2012 arvioitava ruhjetyyppiseksi tapahtumakuvauksen ja myöhempien kliinisten tietojen perusteella. Ruhjetyyppiset vammat paranevat yleensä 6-8 viikossa.

Oireilu 6-8 viikon ajan sopii syntyneeksi kuvatun tapaturmamekanismin aiheuttamana. Varsinaisia löydöksiä vakuutetulla ei ole kuvattu. Vakuutetulla ei ole todettu tapaturmasta 19.9.2012 riippumatonta merkittävää sairautta tai vikaa, vaikka röntgenkuvassa on epäilty alkavaa nivelrikkoa. Tutkimus ja hoito 19.2.2013 jälkeiseltä ajalta eivät johdu tapaturmasta.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Vakuutettu kertoo Vakuutuslautakunnalle 19.9.2014 saapuneessa lisäkirjelmässä, että asiantuntijalääkäriä on johdettu harhaan. Vakuutettu kertoo, että polvi on ollut kolhaisusta saakka jatkuvasti kipeä ja viive hoitoon hakeutumisessa johtuu siitä, että vakuutettu odotti ajan parantavan polven, mutta näin ei kuitenkaan tapahtunut vaan kipua tuntuu edelleen rasituksessa ja polven takaosa tuntuu paksulta ja jäykältä. Vakuutettu kertoo, ettei alkoholilla ollut osuutta vamman syntymiseen.

Vakuutettu on toimittanut 30.9.2014 Vakuutuslautakunnalle 16.9.2014 päivätyn sairauskertomusmerkinnän.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Kohdan 6.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista.

Ehtokohdan 7.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisu

Vakuutettu oli laivalla ollessaan 18. ja 19.9.2012 välisenä yönä törmännyt oveen ja kolauttanut oikean polvensa ovenkarmiin. Korvausta hoitokuluista on haettu matkavakuutuksesta. Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutetun polven oireilu 19.9.2013 jälkeisenä aikana johtunut tapaturmasta vai siitä riippumattomista sairaus- tai rappeumaperäisistä tekijöistä.

20.9.2012 päivätyn terveyskeskuksen sairaanhoitajan merkinnän mukaan A tuli näyttämään oikeaa polveaan, jonka hän loukkasi kaksi päivää sitten. A:lla oli kipua polven takana. Polven todettiin olevan siisti eikä siinä ollut turvotusta. A pystyi kävelemään ja vakuutetulle määrättiin kipulääkettä ja polvea neuvottiin pitämään koholla aina kotona istuessaan.

10.10.2012 päivätyn radiologian sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla oli syyskuisesta kolautusvammasta saakka ollut kipua oikeassa polvessa. Edellisenä yönä polvi oli kipeytynyt voimakkaammin eikä vakuutettu pystynyt enää varaamaan siihen kunnolla. Polvessa ei ollut turvotusta, liikeradat olivat normaalit ja polvessa oli paineluarkuutta sivulla. Röntgenkuvassa ei ollut traumalöydöksiä, mutta lievää kuluman alkua todettiin. A:lle annettiin kyynärsauvat lainaan ja hänelle määrättiin Arcoxia 90 milligrammaa kuuriluontoisesti.

18.12.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan röntgenkuvissa ei näkynyt mitään polvikipua selittävää tapaturmaperäistä löydöstä ja polvi oli edelleen kipeä.

19.2.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan polvi on ollut kipeä kuuden kuukauden ajan. A:lle annettiin Solomet-injektio. Diagnoosina oli S89.9 määrittämätön polven tai säären alueen vamma.

22.3.2013 päivätyn lähihoitajan merkinnän mukaan injektiosta ei ollut apua.

25.3.2013 päivätyn merkinnän mukaan A:lle tehtiin lähete sekä ortopedille että fysioterapiaan.

3.4.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan polvioireet olivat vähentyneet jatkuvasti eikä A kokenut enää tarvetta fysioterapiaan tai kirurgin vastaanotolle. A:lle määrättiin Glucosamin-valmistetta.

13.1.2014 päivätyn sairauskertomuksen mukaan tulehduskipulääke, kortisonipistos ja glukosamiini eivät ole auttaneet oikean polven oireisiin mutta vakuutettu on kokenut hyötyvänsä luontaistuotekaupan ruusunmarjavalmisteesta. Polvi oli kuitenkin oireillut päivittäin ja kipu oli jatkunut samanlaisena lähes puolitoista vuotta. Polvi lonksui kävellessä mutta lukko-oireita ei ollut eikä siinä näkynyt mitään poikkeavaa kuten turvotusta. Polven liikelaajuudet olivat normaalit. Hoidoksi suunniteltiin fysioterapiaa ja polvitukea.

16.9.2014 päivätyn etäkontakti-sairauskertomusmerkinnän mukaan A kolautti oikean polven voimakkaasti ovenpieleen syyskuussa 2012. Kipu tuntuu polvessa mediaalisesti ja erityisesti paineltaessa. Natiiviröntgenkuvissa maaten otettuna ei havaittu mitään erityistä ja polvea on hoidettu kortisonilla. Kipua tuntui rasituksessa ja levossa, mutta polven liikelaajuus oli hyvä. Magneettikuvauksessa polvesta löydettiin nivelkierukoiden rappeumaa ja polvinivelessä havaittiin rusto-ohentumaa kantavilla nivelpinnoilla ja polvilumpiossa. A:ta oli tarkoitus hoitaa konservatiivisesti ja lihasten vahvistamista suositeltiin. Lisäksi kortisonia tai hyaluronaattia oli arvioitu voitavan pistää kolmesta neljään kertaa vuodessa. Vakuutetulle ei sovittu rutiinikontrolleja. Diagnoosina oli M17.1 Muu primaarinen polven nivelrikko.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri Aarne Kiviojan mukaan oireilu 6-8 viikon ajan sopii syntyneeksi kuvatun tapaturmamekanismin aiheuttamana. Asiantuntijalääkäri on arvioinut, että kyseessä on ollut ruhjetyyppinen vamma eikä varsinaisia löydöksiä ollut tehty lausunnon antamiseen mennessä. Asiantuntijalääkärillä ei ollut käytössään vakuutetun myöhemmin toimittamaa 16.9.2014 päivättyä lääkärinlausuntoa. 16.9.2014 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan diagnoosina oli muu primaarinen polven nivelrikko ja lausunnon mukaan magneettikuvauksessa havaittiin nivelkierukoiden rappeumaa ja polvinivelessä rusto-ohentumaa kantavilla nivelpinnoilla ja polvilumpiossa.

Vakuutuslautakunta katsoo 16.9.2014 päivätyn sairauskertomusmerkinnän ja asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella, että oireilu 19.2.2013 jälkeisenä aikana johtuu todennäköisesti polven nivelkierukoiden rappeumasta ja polvinivelen ruston ohentumisesta, jotka ovat rappeumaperäisiä muutoksia.

Vakuutusehtojen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Koska vamman paranemisen pitkittymiseen ovat lautakunnan näkemyksen mukaan olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat, nivelkierukoiden rappeuma ja polvinivelen ruston ohentuminen, ei Vakuutuslautakunta suosita korvausta 19.2.2013 jälkeiseltä ajalta. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA