Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 1.10.2009 mukaan vakuutettu A (s. 1994) sai 5.7.2009 suunnistuskilpailussa oikean polven vääntövamman. Heti tapaturman satuttua A sai polveen hoitoa (sidettä, kylmää jne.). Polvi oli välillä parempi, mutta kipeytyi aina kovemmassa harjoituksessa eikä A kyennyt lainkaan osallistumaan kilpailuihin. A hakeutui polven oireiden takia lääkärin hoitoon 28.9.2009. Vastaanottokäynnillä 28.9.2009 tilannetta pidettiin lievänä plica- tai kondromalasia-tyyppisenä polven etuosan kipuna ja määrättiin hoidoksi tulehduskipulääkkeitä, reisilihasharjoitteita ja venytyksiä. Oireiden jatkuttua polveen tehtiin 7.6.2011 vahvakenttämagneettitutkimus, jossa todettiin joko sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämään tai polven rakenteelliseen poikkeavuuteen viittaava löydös. Polvi operoitiin 10.2.2012 ja siitä löydettiin sisemmän nivelkierukan ns. ämpärinsankarepeämä.

A haki polven hoitokuluista korvausta urheilulisenssivakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Korvauspäätöksellä 20.10.2009 vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen, koska esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle ei ollut sattunut mitään yksittäistä tapaturmaa. Tehty diagnoosi (plica-/kondromalasia-tyyppinen polven etuosan kipu) on sairausperäinen, ei vahinkoilmoituksessa kuvatusta tapaturmasta johtuva. Uusien hoitokertomustietojen perusteella vakuutusyhtiö antoi 4.7.2012 uuden päätöksen, jossa toisti päätöksessä 20.10.2009 esittämänsä.

Asia käsiteltiin 27.8.2012 vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä. Muutoksenhakuelin viittasi lausunnossaan ensimmäisen hoitokäynnin potilaskertomusmerkintään, jonka mukaan anamneesissa ei ollut vammoja ja oikea polvi oli vaivannut jo pidemmän ajan. Näin ollen oli jäänyt osoittamatta, että vuonna 2011 todettu nivelkierukan repeämä olisi ollut seurausta urheilulisenssin alaisessa toiminnassa tapahtuneesta tapaturmasta. Korvauspäätöstä ei suositettu muutettavaksi.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii oikean polven hoitokulujen korvaamista. Ennen 5.7.2009 sattunutta tapaturmaa polvessa ei ollut mitään vikaa, vaan A pystyi harrastamaan suunnistusta ja muutakin urheilua ja osallistumaan kilpailuihin normaalisti. Kun polvi ei heinäkuussa 2009 sattuneen kaatumisen jälkeen parantunut, A hakeutui lääkärin 28.9.2009. Potilaskertomusmerkintä pidempään vaivanneesta polvesta tarkoittaa aikaväliä tapaturman ja ensimmäisen lääkärikontaktin välillä, jolloin A ei kyennyt suunnistamaan tai muutenkaan harrastamaan liikuntaa. Kaaduttuaan kilpailussa A kyllä kävi kilpailupaikalla heti lääkärin luona. Vastaanottokäynnillä 28.9.2009 lääkäri ei ottanut tilannetta riittävän vakavasti; magneettitutkimuksella vamma olisi heti saatu todettua. Polven leikannut lääkäri on keskusteluissa ja lausunnoissaankin pitänyt vammaa kaatumisen aiheuttamana.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksissään ja sisäisen muutoksenhakuelimensä lausunnossa esitetyt asiat ja katsoo, että A:n oikean polven hoitokulut ja leikkauskustannukset johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairaus- ja/tai rappeumaperäisistä muutoksista, rasitusvaivoista ja/tai pidemmän ajan kuluessa yksilöimättömistä tapahtumista mahdollisesti aiheutuneista vaivoista. Pitkä hoitoonhakeutumisviive, leikkaustoimenpide vasta 2,5 vuotta ilmoitetun tapaturman jälkeen ja ensihoitokertomuksen merkinnät tukevat sitä käsitystä, ettei A:lla todettu polven nivelkierukan repeämä ole aiheutunut urheilulisenssin alaisessa toiminnassa tapahtuneessa tapaturmassa. Näin ollen korvauspäätöstä on pidettävä asianmukaisena.

Osapuolten lisäkirjelmöinti asiassa

Lisäkirjelmässään A toteaa, että on vastoin vakuutusyhtiön vastineessa esitettyä hakeutunut ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon heti suunnistuskilpailussa 5.7.2009. Vamma ei aiheuttanut kävelykyvyttömyyttä, mutta esti kaiken muun, joten A hakeutui lääkärin vastaanotolle syyskuussa 2009. Hoitava lääkäri ei tehnyt tällä käynnillä oikeaa ratkaisua; vamma olisi näkynyt magneettitutkimuksessa. Tapaturman ja magneettikuvan välinen aikaero johtuu siitä, ettei polvi tullut entiselleen, joten A hakeutui uudelleen hoitoon ja pääsi kuvaukseen, jonka jälkeen leikkausaika varattiin heti. Leikkaus lykkääntyi julkisen sairaanhoitosektorin jonojen takia. Leikkauksen jälkeen polvi on kunnossa.

A:n lisäkirjelmän johdosta antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö toistaa aiemmin esittämänsä seikat. A on tämän jälkeen vielä toimittanut lautakunnalle uuden lisäkirjelmän, jossa toistaa valituksessaan ja ensimmäisessä lisäkirjelmässä esitetyn.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkintä 28.9.2009, lausunto vahvakenttämagneettitutkimuksesta 7.6.2011 ja leikkauskertomus 10.2.2012.

Sairauskertomusmerkinnän 28.9.2009 mukaan oikea polvi on vaivannut pitempään ajoittain. A harrastaa suunnistusta; polven takia suunnistus on jäänyt väliin. Anamneesissa ei ole vammoja. Polvessa on kipua juostessa ja pyöräillessä. Lukkiutumisoiretta ei ole. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu polvessa täysi liikeala, ei hydropsia. Patellafemoraalinen nivel aristaa lievästi, ei poikkeavaa lateralisoitumista. Meniskiprovokaatiossa todetaan anteromediaalinen arkuus, sopien plica-/kondromalasiaoireeseen. Alueella on lievää palpaatioaristusta. Polvi on tukeva. Röntgentutkimuksessa nivelpinnat ovat säännölliset eikä poikkeavaa todeta.

Magneettitutkimuslausunnon 7.6.2011 mukaan tutkimuksessa on todettu sisemmän nivelkierukan ämpärinsankarepeämään sopiva löydös. Toisaalta löydöksen on katsottu voivan viitata myös poikkeukselliseen polven rakenteeseen. Leikkauskertomuksen mukaan tähystystoimenpiteessä 10.2.2012 todettiin ja resekoitiin sisemmän nivelkierukan ns. ämpärinsankarepeämä. Mediaalikondylin lateraalireunassa oli pientä epätasaisuutta, jota sheivattiin. Muutoin polvi oli erinomaisessa kunnossa, ristisiteet, lateraalipuoli, patellofemoraalinivel kohtalaisessa kunnossa. Patellan puolella mediaalisessa fasetissa todettiin pienehköllä alueella rustomuutosta, jota sheivattiin.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Urheilulisenssivakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kyse siitä, onko A:lla todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämä syy-yhteydessä 5.7.2009 sattuneeseen tapaturmaan vai onko se johtunut tapaturmasta riippumattomista syistä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusyhtiö on viitannut kielteisen kantansa yhtenä perusteluna lääkärin vastaanottokäynnillä 28.9.2009 tehtyyn hoitokertomusmerkintään, jonka mukaan A:n oikea polvi on vaivannut pitempään ajoittain ja anamneesissa ei ole vammoja. Ensimmäisessä vahinkoilmoituksessaan vakuutusyhtiölle A on kertonut, että polvi on vääntynyt 5.7.2009 suunnistuskilpailussa ja kipeytynyt. Leikkauskertomuksen 10.2.2012 tietojen mukaan kyseessä on suunnistusvamma, hakkuuaukiolla oikean polven vääntyminen ja sen jälkeen polvi on ollut kipeä. A:n mukaan ensimmäisessä hoitokertomusmerkinnässä viitattu polven pidempiaikainen vaiva tarkoittaa, että polvi oli lääkäriin hakeuduttaessa vaivannut tapaturmasta lähtien.

Vakuutuslautakunta toteaa, että ensimmäistä ilmoitusta vahingon sattumistavasta on lähtökohtaisesti pidettävä uskottavimpana. A:n tapauksessa polven vääntövammasta on kerrottu jo ensimmäisessä tapaturmailmoituksessa, mutta yhtiö on pitänyt tätä ristiriitaisena ensimmäiseen hoitokertomusmerkintään nähden. Lautakunta katsoo, ettei ensimmäisestä hoitokertomusmerkinnästä tosiasiassa käy ilmi, millaisen mekanismin seurauksena A:n polvi on alun perin kipeytynyt. Merkintä ”ei vammoja anamneesissa” voi viitata paitsi kipeytymistä edeltäviin tapaturmiin, myös siihen, onko potilaan polvessa aiemmin todettu vammoja. Lautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on kertonut vääntövammasta paitsi vahinkoilmoituksessa, myös polvea sittemmin hoitaneille lääkäreille (leikkauskertomus 10.2.2012). Lautakunta pitää uskottavana A:n tapahtumakuvausta ja katsoo, että A:lle on urheilulisenssin alaisessa toiminnassa sattunut 5.7.2009 tapaturma, jossa oikeaan polveen on kohdistunut vääntö ja jonka jälkeen polvi on ollut jatkuvasti kipeä.

A:n polvessa on magneettitutkimuksessa 7.6.2011 todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan ämpärinsankarepeämään viittaava löydös ja tämä diagnoosi on varmistunut tähystystoimenpiteessä 10.2.2012. Leikkauskertomuksesta ei ilmene mitään sairaus- tai rappeumaperäistä tai rakenteellista syytä, joka selittäisi löydöstä. Kertomuksen perusteella polven kantavat nivelpinnat ovat olleet hyväkuntoiset, ainoastaan mediaalikondylin ulommassa reunassa on ollut pientä epätasaisuutta. Vakuutuslautakunta toteaa, että tehty löydös sopii tyypillisesti nyt kuvatun tyyppisen tapaturman aiheuttamaksi. Tämä sekä A:n kertomus polven kipujen jatkumisesta tapaturmasta lähtien tukevat sitä A:n väitettä, että polven nivelkierukan repeämä on aiheutunut tapaturman 5.7.2009 seurauksena. Kun selvitystä tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian myötävaikutuksesta vammaan ei ole esitetty, Vakuutuslautakunta katsoo, että vamma on syy-yhteydessä tapaturmaan ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan korvaukset vammasta vakuutusehtojensa mukaisesti.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheen johtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA