Vakuutettu oli päättänyt lääkärin suosituksesta leikkauttaa silmäluomensa, jotka hänen kertomansa mukaan mm. painoivat silmiä ja aiheuttivat väsymystä. Vakuutettu kertoo pyytäneensä vakuutusyhtiöltä puhelimitse maksusitoumusta leikkauskulujen korvaamiseen. Vakuutetun mukaan yhtiö olisi sitoutunut maksamaan leikkauksen. Vakuutusyhtiö on leikkauksen jälkeen kieltäytynyt suorittamasta korvausta leikkauksesta. Asiassa on kysymys siitä, oliko leikkaus vakuutusehtojen mukaisesti välttämätöntä sairauden tai vamman hoitamiseksi sekä siitä, oliko vakuutusyhtiö tullut korvauskäsittelijän puhelimitse antamien tietojen perusteella sidotuksi maksamaan korvauksen joka tapauksessa.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta leikkauksesta, kun vakuutettu on leikkauksen jälkeen hakenut korvausta. Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutettua hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, joista ei yhtiön mukaan ole riittävästi ilmennyt leikkausoperaation olleen lääketieteellisesti välttämätön. Lääkärinlausunnoissa vakuutetun silmäluomien on todettu haittaavan vakuutettua ja että silmäluomet on tämän haitan vuoksi leikattu. Selvityksestä ei kuitenkaan ilmene, millä tavalla luomet ovat haitanneet vakuutettua.
Sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on vakuutusehtojen mukaan, että tutkimus tai hoito on ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutusyhtiön mukaan lääketieteellinen syy raskaiden ja roikkuvien silmäluomien leikkaamiseksi on käsillä esimerkiksi, jos luomet haittaavat näkökenttää, ihopoimuissa on ihottumaa tai kun otsalihaksiston rasituksesta seuraa päänsärkyä.
Korvattavia sairaanhoitokuluja eivät vakuutusehtojen kohdan 16.2.2 mukaan ole kosmeettiset hoidot tai leikkaukset. Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetun leikkaus on tehty kosmeettisen haitan poistamiseksi. Vakuutusyhtiö on edelleen todennut, ettei se voi tulla virkailijansa arvioiden perusteella sitoutuneeksi suorittamaan korvausta, koska vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaan vakuutustapahtuman jälkeen tulevasta korvauksesta annetut tiedot eivät sido vakuutusyhtiötä.
Lausuntopyyntö
Vakuutusyhtiön päätökseen tyytymätön vakuutettu on pyytänyt lautakunnalta ratkaisusuositusta asiassa. Vakuutettu on kertomansa mukaan hakeutunut lääkärihoitoon, koska hänen raskaat luomensa ovat häirinneet hänen normaaleja toimintojaan ja mm. aiheuttaneet väsymystä.
Vakuutettu kertoo tiedustellessaan puhelimitse ennen leikkausta vakuutusyhtiön edustajalta maksusitoumusta leikkaukseen. Vakuutetun mukaan hän oli antanut vakuutusyhtiön edustajalle kaiken käsillä olleen tiedon ja saaneen vakuutusyhtiöltä suullisesti maksusitoumuksen.
Vakuutettu viittaa lisäksi leikkauksen jälkeen saamiinsa lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan leikkaus on tehty haitan vuoksi eikä kosmeettisista syistä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on toistanut kielteisen päätöksensä. Yhtiön mukaan vakuutettua koskevissa potilasasiakirjoissa vakuutetun leikkaustarvetta on kuvailtu liian yleisluonteisesti, eikä asiakirjoista ilmene, että leikkaus olisi ollut lääketieteellisesti välttämätöntä. Vakuutusyhtiön edustajan tulevasta korvauksesta antamat tiedot taas eivät vakuutusyhtiön mukaan sido sitä VSL 9 §:n 2 momentin perusteella. Vakuutusyhtiön edustaja on ainoastaan antanut vakuutetulle tiedon siitä, että korvaus suoritetaan ehtojen mukaisesti ja lääkärinlausuntojen perusteella.
Lääketieteellinen selvitys
Asiassa käsillä ollutta lääketieteellistä selvitystä on selostettu alla olevassa asiantuntijalääkärin lausunnossa.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa on professori (emeritus) Leila Laatikainen todennut seuraavaa:
Tapahtumatiedot
Vakuutetun ongelmana oli yläluomien ihon roikkuminen eli dermatokalaasi, joka aiheutti luomiin painontunnetta ja häiritsi esimerkiksi tietokonetta ja televisiota katsoessa ja lukiessa. Vakuutettu oli valittanut ongelmaa lääkärikeskuksessa sekä silmälääkärille 10.07.06 että työterveyslääkärille 24.07.06 ja 04.09.06), jotka suosittelivat korjausleikkausta. Työterveyslääkärin konsultaatiopyyntöön 04.09.06 silmätautien erikoislääkäri vastasi, että ongelma on sen asteinen, että yliopistollisen sairaalan leikkauskriteerit eivät täyty, vaikka selvät haittaavat "dermat" onkin. Tämän vuoksi potilas päätyi leikkauttamaan luomet yksityisesti. Molempien yläluomien plastinen leikkaus (löyhän ihon ja ihonalaisen kudoksen poisto) tehtiin 08.09.06 ongelmitta lääkärikeskuksessa.
Taustatietoa dermatokalaasista ja sen hoidosta
Dermatokalaasi eli silmäluomien ihon roikkuminen on ikääntymiseen liittyvä ilmiö, mutta joillekin se voi tulla jo keski-iässä, kuten tässä tapauksessa. Pahimmillaan löysä iho painaa luomia niin, että silmäripset saattavat hangata ja vaurioittaa silmän pintaa, luomien iho saattaa hautua ja tulehtua tai paksut roikkuvat luomet peittävät osan näkökentästä. Tilan ainoa hoito on leikkaus.
Rajoitettujen resurssien takia dermatokalaasin leikkausindikaatioita ainakin yliopistollisissa sairaaloissa on kiristetty siten, että esim. Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa leikkaukset rajoitetaan vaikeimpiin tapauksiin eli niihin, joilla ripset tai roikkuva iho hankaavat silmää, joilla esiintyy luomitulehdusta hautumien takia tai joilla luomen reuna ulottuu alle 2 mm päähän näköakselista. Nyt kriteerit lienevät olleet samantapaiset, joten vakuutetun dermatokalaasi oli tätä lievempi, mutta lievempänäkin dermatokalaasi voi varsinkin työikäisellä henkilöllä olla niin haitallinen, että sen leikkaushoitoa voi pitää lääketieteellisesti perusteltuna.
Kannanotto esitettyihin kysymyksiin edellä esitettyyn viitaten
Vakuutetun silmäluomileikkauksen syynä on käytettävissä olevan aineiston perusteella ollut selkeä toiminnallinen haitta, jonka sekä silmälääkärit että työterveyslääkärit ovat havainneet. Luomien roikkumisen aiheuttaman toiminnallisen haitan vuoksi luomien plastista leikkausta voi pitää lääketieteellisesti perusteltuna, vaikka mitään pakottavaa lääketieteellistä syytä (silmän pinnan hankaus tai luomien ihon tulehtuminen) välittömälle leikkaukselle ei vielä ollut.
Käytettävissä olevista asiakirjoista ei voi tehdä muita johtopäätöksiä vakuutetun terveydentilasta.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle suoritettu leikkaustoimenpide ollut välttämätöntä sairauden tai vamman hoitamiseksi vai onko kysymyksessä ollut vakuutusturvan ulkopuolelle jäävä, lähinnä kosmeettista parannusta tavoitellut leikkaus.
Vakuutusehtojen kohdan 16.1.4 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Kohdan 16.2.2 mukaan korvauspiirin ulkopuolelle jäävät mm. kosmeettiset hoidot ja leikkaukset.
Vakuutettu on vedonnut vaatimuksensa tueksi myös vakuutusyhtiön edustajalta puhelimitse ennen leikkausta saamiinsa tietoihin. Vakuutetun mukaan hänelle oli luvattu korvata leikkauksen kustannukset. Vakuutusyhtiön mukaan taas sen edustaja oli ainoastaan viitannut yleisiin korvausperusteisiin antamatta lupausta korvattavuudesta tässä kyseisessä tapauksessa.
Lautakunnalla ei ole mahdollisuutta ottaa asiassa vastaan sellaista näyttöä, jonka nojalla vakuutetulle annettujen tietojen merkitystä voitaisiin tässä tapauksessa arvioida. Tämän vuoksi lautakunta voi arvioida korvattavuutta ainoastaan vakuutusehtojen perusteella.
Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, ettei lääkärinlausunnoissa todeta yksityiskohtaisesti, miten vakuutetun luomet haittaavat häntä. Yhtiön mukaan lääketieteellisesti perusteltuja syitä silmäluomien leikkaamiseen ovat mm. näkökenttää haittaava vaikutus, ihottuma ihopoimussa ja otsalihaksiston rasituksesta seuraava päänsärky.
Vakuutettua hoitaneen lääkärin 4.9.2006 päivätyn lausunnon mukaan vakuutetulla on ollut ”selvät haittaavat dermat”. Leikkauksen jälkeen annetussa lausunnossa on todettu vakuutetulla olleen ”runsaat roikkuvat luomet” ja että leikkaus tehtiin ”haitan vuoksi”. 10.7.2006 päivätyssä lausunnossa vakuutetun silmäluomien on todettu painavan.
Vakuutetun leikanneen lääkärin 15.12.2006 päivätyn lausunnon mukaan vakuutetulla oli runsas dermatochalasis, joka painoi ripsiä varjostamaan näkökenttää. Kyseisen lääkärin mukaan leikkaukselle oli lääketieteellinen indikaatio, jolla hän tarkoittaa oman selvennyksensä mukaan runsasta haittaavaa ylimääräistä nahkaa, joka painoi ripsiä varjostamaan näkökenttää.
Lautakunnan vastaanottaman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun silmäluomileikkauksen syynä on käytettävissä olevan aineiston perusteella ollut selkeä toiminnallinen haitta. Luomien roikkumisen aiheuttaman toiminnallisen haitan vuoksi luomien plastista leikkausta on asiantuntijan mukaan voinut pitää lääketieteellisesti perusteltuna, vaikka mitään pakottavaa lääketieteellistä syytä (silmän pinnan hankaus tai luomien ihon tulehtuminen) välittömälle leikkaukselle ei hänen mukaan ole vielä ollut.
Lautakunta katsoo, että asiassa on selvästi tullut osoitetuksi vakuutetun leikkauksella olleen lääketieteellinen peruste, eikä leikkaus siten ole ensisijaisesti liittynyt kosmeettisiin syihin. Vakuutusehtojen mukaan korvattavuuden edellytyksenä on, että hoito on ”välttämätön sairauden tai vamman hoitamiseksi”. Ehdossa mainittua hoidon välttämättömyyttä on lautakunnan mukaan arvioitava tapauskohtaisesti kiinnittäen huomiota erityisesti hoidon ensisijaiseen perusteeseen ja hoitamatta jättämisen seurauksiin. Ehtoa ei lautakunnan mukaan voida ymmärtää niin, että sinänsä lääketieteellisesti perusteltu toimenpide ei olisi ehdon merkityksessä välttämätön pelkästään sillä perusteella, että hoitoa ei suostuta antamaan julkisessa terveydenhoidossa tai että vakuutetun terveys ei olisi pysyvästi vaarassa, vaikka hoitoa ei heti annettaisikaan.
Asiassa saadun selvityksen ja asiantuntijalausunnon perusteella lautakunnan käsitykseksi on muodostunut, että vakuutetun kärsimä haitta on ollut siinä määrin merkittävä, että vakuutetun silmäluomien leikkaushoito on ollut lääketieteellisesti perusteltu ja myös vakuutusehtojen kohdan 16.1.4 merkityksessä lääketieteellisesti välttämätön hoitotoimenpide.
Näillä perusteilla lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan ehtojen mukaisen korvauksen.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Könkkölä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA