Haku

VKL 191/14

Tulosta

Asianumero: VKL 191/14 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.12.2014

Täyttikö vakuutetulle sattunut tapaturma ehtojen mukaisen korvattavan vahingon määritelmän? Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun vasemman polven hoidon ja tutkimuksen tarve johtui tapaturmasta? Tapaturmakäsite. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Polven nivelkierukan repeämä.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 30.12.2013 mukaan vakuutettu A (s. 1963) veti 1.12.2013 kesämökillä venettä rannalle, jolloin hän liukastui ja hänen vasen polvensa vääntyi. Noustuaan pystyyn A huomasi, ettei hän voinut varata painoa vasemmalle jalalle. 2.2.2014 päivätyn muutoksenhakukirjeen mukaan A:n vasen polvi iskeytyi vääntyen maahan liukastumisen aiheuttaman kaatumisen jälkeen. Polvessa todettiin sittemmin sisemmän nivelkierukan repeämä, jonka hoitokuluista A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman osuutena lääkärinpalkkiot 12.12.2013 ja 16.1.2014 sekä magneettitutkimuksen 10.1.2014. Muilta osin polven hoito- ja tutkimuskuluja koskeva korvaushakemus hylättiin, koska vakuutusyhtiö piti todettua nivelkierukan repeämää rappeumaperäisenä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A:lle on 1.12.2013 sattunut tapaturma, josta on seurannut selkeä vasemman polven vamma. Polvi on tähystetty 20.5.2014 ja leikkauskertomuksen mukaan polvesta tehty löydös on selkeästi tapaturmaperäinen, ei sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai rappeumasta johtuva.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa ensisijaisesti, ettei A:n vahinkoilmoituksessa kuvaama vahinkotapahtuma täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää, koska siitä puuttuu vakuutusehtojen tarkoittama ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima. Yhtiö pitää tilannetta vakuutusehtojen tarkoittamana, poikkeavan liikkeen aiheuttamana venähdysvammana. Tällaisten vammojen osalta ei vakuutusehtojen mukaan korvata leikkaustoimenpiteitä.

Lisäksi yhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. A:n polvessa on todettu nivelkierukan vaakatasoinen repeämä, joka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on yleensä sairausperäinen. Lisäksi A:n vasemman polven rustoissa on ohentumaa, sisemmän nivelkierukan takasarvessa rispaantumista ja ulommassa nivelkierukassa alkavaa repeämää, mikä on rappeumaperäinen muutos. Yhtiö pitää A:lla todettua vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämää rappeumaperäisenä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 12.12.2013 ja 16.1.2014, leikkauskertomus 20.5.2014 ja magneettitutkimuslausunto 10.1.2014.

E-lääkärinlausunnon 12.12.2013 mukaan A:n polven liikerata on kliinisessä tutkimuksessa ollut 0–130 astetta. Polven sivusiteet ovat olleet stabiilit, säären ulospäin kääntö ei ole aristanut, nivelkierukkatesteissä ei ole ollut löydöstä. Sisemmän nivelraon keski- ja takaosassa on todettu selvää arkuutta. A on ohjattu magneettitutkimukseen.

Magneettitutkimuksessa 10.1.2014 on todettu risti- ja sivusiteet ehjiksi. Sisempi nivelkierukka on ollut ohentunut ja sen runko-osassa on kulkenut pitkä, vaakatasoinen nivelkierukan yläreunaan ulottuva repeämä. Kierukan takasarven kärjessä on ollut rispaantumaa. Ulompi nivelkierukka on ollut säännöllinen. Rustopinnoilla on ollut sisempään nivelrakoon painottuen ohentumaa.

Leikkauskertomuksen 20.5.2014 mukaan tähystyksessä on todettu siistit nivelpinnat, polven etuosassa jonkin verran kiristävä nivelkalvopoimu, joka on katkaistu. Sisemmän nivelkierukan takasarven alueella on ollut kassinkahvarepeämä ja nivelpintojen väliin työntyvä palkeenkieli, jotka on siistitty. Lisäksi on poistettu ulomman nivelkierukan pieni, alkava repeämäalue.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että sekä vahinkoilmoituksessa kuvattu vahinkotapahtuma että muutoksenhaussa 2.2.2014 kuvattu tarkennettu vahinkotapahtuma ovat riittäviä aiheuttamaan nivelkierukan repeämän terveeseen polveen. Koska nivelpinnat on tähystyksessä todettu siisteiksi eikä nivelrikkoa ole todettu, Karjalainen katsoo, että sisemmän nivelkierukan repeämä on syy-yhteydessä tapaturmaan ja hoito- ja tutkimuskulut leikkaushoito mukaan lukien on perusteltua korvata tapaturman liittyvinä. Nivelkalvopoimu ja ulomman nivelkierukan sisäreunan rappeumamuutos eivät liity tapaturmaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, täyttääkö A:lle 1.12.2013 sattunut vahinko vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän, sekä siitä, onko A:n vasemmassa polvessa todettu, leikkaushoitoa vaatinut sisemmän nivelkierukan repeämä syy-yhteydessä tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutus ei korvaa mm. vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta.

Asian arviointi

1) Tapaturmakäsitteen täyttyminen

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan vahinkoilmoituksen 30.12.2013 mukaan A on 1.12.2013 vetänyt mökillä venettä rannalle, jolloin hän on liukastunut ja hänen vasen polvensa on vääntynyt. Noustuaan pystyyn A huomasi, ettei hän voi varata painoa vasemmalle jalalle. 2.2.2014 päivätyn, vakuutusyhtiölle toimitetun muutoksenhakukirjelmän mukaan A on vetänyt puolisonsa kanssa venettä, joka on ollut puolillaan jäätynyttä vettä. A:n ja hänen puolisonsa tempaistessa venettä nurmikon pinnalla oleva lumi aiheutti äkillisen liukastumisen, jolloin A:n vasen polvi iskeytyi vääntyen maahan. A:n noustua ylös polvi ei antanut varata painoa päälleen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingosta annettua ensimmäistä ilmoitusta on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingon sattumistavasta. Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan A:n ensimmäiseen tapahtumankuvaukseen ja katsonut, ettei vahinkoilmoituksessa kuvattu tapaturma täytä vakuutusehtojen tapaturmakäsitettä. Vakuutuslautakunta toteaa, että jo A:n vahinkoilmoituksesta on pääteltävissä, että A on kaatunut liukastumisen seurauksena (”Noustuani pystyyn huomasin…”). Lautakunta pitää samoin uskottavana A:n muutoksenhaussa kertomaa tarkennusta, jonka mukaan A on liukastunut nurmikon pinnalla olleeseen lumeen, jolloin hänen vasen polvensa iskeytyi vääntyen maahan. Tapaturmaan on sisältynyt iskumomentti ja vääntömomentti. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle sattunut tapaturma on sisältänyt vakuutusehdoissa tarkoitetun ulkoisen iskuvoiman. Tapaturma täyttää siten vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän.

2) Todetun vamman ja hoidon tarpeen syy-yhteys tapaturmaan

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Edellä kerrotun mukaisesti A on 3.12.2013 liukastunut nurmikolla sillä seurauksella, että hänen vasen polvensa on iskeytynyt vääntyen maahan. Lautakunnan käytettävissä olevan A:n 2.2.2014 päivätyn muutoksenhakukirjeen mukaan A on hakeutunut lääkärin hoitoon seuraavana päivänä, jolloin hän on saanut ensiavuksi lääkettä, kyynärsauvat ja polvituen. Oireiden jatkuttua on tehty magneettikuvauslähete ja kuvauksessa on todettu vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämä. Tähystyksessä 20.5.2014 on todettu sisemmän nivelkierukan takasarven alueella osittainen kassinkahvarepeämä ja nivelpintojen väliin työntyvä palkeenkieli. Lisäksi on todettu nivelkalvopoimu (plica) ja alkava repeämä ulommassa nivelkierukassa.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan A:lle sattuneeksi kuvattu tapaturma on ollut mekanismiltaan ja vammaenergialtaan riittävä aiheuttamaan nivelkierukan repeämän entuudestaan terveeseen polveen. Viitaten tähän lausuntoon ja käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämä ja siihen liittyvä hoidon ja tutkimuksen tarve leikkaushoito mukaan lukien on ollut syy-yhteydessä tapaturmaan 1.12.2013. Polvessa todetut nivelkalvopoimu ja ulomman nivelkierukan sisäreunan rappeumamuutos eivät johdu tapaturmasta. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvauksen tämän mukaisesti.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle tapaturmaan liittyvänä vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämän hoitokulut leikkaus mukaan lukien.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia