Haku

VKL 189/13

Tulosta

Asianumero: VKL 189/13 (2016)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 27.01.2016

Sjukförsäkring. Var det fråga om en kosmetisk operation? Försäkringens ersättningsområde. Tillämpning av försäkringsvillkoren. Begränsningsvillkor. Senare rekonstruktion.

Uppgifter om händelseförloppet

A:s (f. 1959) högra bröst opererades bort i juni 2009 på grund av bröstcancer, och samtidigt evakuerades armhålan.  Enligt en patientjournalsanteckning som en specialist inom plastikkirurgi daterat 12.2.2013 var det nu från onkologisk synpunkt möjligt att börja konstruera ett nytt bröst. Som lämplig metod planerades bröstrekonstruktion med latissimus dorsi (LD), där vävnad som tas från personens rygg används. Enligt läkaranteckningen är A:s återstående bröst av C-storlek, och asymmetrin mellan det avlägsnade och det återstående bröstet orsakar ett psykosocialt hinder samt problem. Enligt läkaren är ingreppet rekonstruktivt, inte bara estetiskt.

A ansökte om en betalningsförbindelse för bröstrekonstruktion. I sitt beslut ansåg försäkringsbolaget att det är fråga om en kosmetisk operation som är utesluten ur det försäkringsskydd som fastställs i försäkringsvillkoren, därför beviljades inte ersättning.

Kundens klagomål

A är missnöjd med bolagets beslut och ber nämnden ge en beslutsrekommendation. Den planerade bröstoperationen är inte kosmetisk utan bottnar i cancersjukdom. A berättar i sitt klagomål som daterats 3.1.2013 att operationen planeras ske i februari 2013.

Försäkringsbolagets bemötande

Enligt försäkringsbolaget är det varken vid rekonstruktion av ett opererat bröst eller vid operation av ett friskt bröst fråga om sådana kostnader för undersökning och vård som avses i punkt 25.32 i försäkringsvillkoren. Operationer av detta slag kan komma i fråga först efter att cancern anses vara botad. Det är dessutom fråga om en i punkt 26.24 i försäkringsvillkoren avsedd kosmetisk operation som är utesluten ur försäkringsskyddet. Enligt det nämnda villkoret betalas inte ersättning för kosmetiska operationer utom för korrigering av skador förorsakade av olycksfall inom tre år från det olycksfallet inträffade. Orsaken till kosmetiska ingrepp har ingen betydelse när försäkringsvillkoren tillämpas, eftersom punkt 26.24 i försäkringsvillkoren uttryckligen utesluter kosmetiska operationer ur försäkringsskyddet, med undantag för sådana kosmetiska operationer som utförs på grund av olycksfall och som nämns särskilt i villkoret.

I detta fall har för A planerats en plastikkirurgisk LD-rekonstruktion, eftersom A inte har velat ha en protes. Enligt plastikkirurgen är det emellertid risk för att det högra bröstet blir mindre än det vänstra, och senare kan det bli fråga om ett implantat.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har till sitt förfogande som medicinsk utredning ett läkarutlåtande E som daterats 20.11.2012, ett läkarutlåtande B1 som daterats 29.9.2009 samt patientjournalsanteckningar som daterats 11.12.2012 och 12.2.2013.

Enligt den medicinska utredningen drabbades A av en malign tumör i högra bröstet, och i juni 2009 genomgick hon mastektomi och armhåleevakuering. Efter operationen inleddes s.k. adjuvant behandling med cytostatika, varpå patientens bröst- och armhåleregion strålbehandlades. Efter det påbörjades hormonbehandling.

Enligt den 11.12.2012 daterade besöksanteckningen planerades för A en bröstrekonstruktion där muskeln latissimus dorsi skulle användas. Först ordinerades mammografi och ultraljudsundersökning av det återstående bröstet. Enligt den 12.2.2013 daterade besöksanteckningen var det från onkologisk synpunkt nu lämpligt att företa en bröstrekonstruktion. Samtidigt konstaterades det att patienten uppvisar betydande asymmetri, eftersom det ena bröstet hade avlägsnats och det återstående bröstet var stort (C-kupa).

Sakkunnigutlåtande

Försäkringsnämnden har i ärendet inhämtat ett medicinskt sakkunnigutlåtande hos Erkki Tukiainen, som är professor i plastikkirurgi. Enligt hans utlåtande är behandlingspraxisen i Finland den att det bortopererade bröstet rekonstrueras, om patienten så önskar och inga definitiva kontraindikationer finns. I vissa fall kan bröstet rekonstrueras i samband med att tumören avlägsnas (förstadium till cancer, en liten tumör, vissa histologiska subtyper). I A:s fall skulle omedelbar rekonstruktion inte ha kommit i fråga. Det var fråga om en duktal tumör gradus 2 och metastaser i armhålan. Enligt behandlingspraxis skulle proceduren ha varit följande: avlägsnande av tumören, adjuvant behandling, strålbehandling, eventuell fortsatt behandling och först därefter rekonstruktion, när det har visat sig vid (vanligen 1–2 år lång) uppföljning att sjukdomen inte påträffas i kroppen.

Enligt professor Tukiainen företas omedelbar rekonstruktion bara om tumören är liten, av en viss vävnadstyp (varvid prognosen alltså är god och adjuvant behandling inte förutsätts). Rekonstruktionsmetoderna är i princip desamma vid både omedelbar och sen rekonstruktion. Som metoder används bl.a. fettransplantat, silikonproteser, lokala och stjälkade lambåer (dvs. kroppsegen vävnad), mikrokirurgisk vävnadstransplantation eller kombinationer av dem. Alla har sina för- och nackdelar. Valet av rekonstruktionsmetod påverkas av patientens ålder, hälsotillstånd och kroppsbyggnad, eventuell rökning, cancerbehandlingen (uttryckligen strålbehandling) samt patientens önskemål, kirurgens kompetens och vårdinrättningens resurser. Av dem bildas en syntes, och valet av rekonstruktionsmetod sker individuellt. Enligt sakkunnigutlåtandet företas enligt behandlingspraxis i Finland och Norden bröstrekonstruktioner inom den offentliga hälso- och sjukvården i samband med cancerbehandlingar, vanligen i efterhand (ca 90 %). En liten del av bröstrekonstruktionerna sker omedelbart vid bröstcanceroperationen eller, när det gäller bärare av bröstcancergen, i förebyggande syfte.

Professor Tukiainen konstaterar i sitt utlåtande att bröstrekonstruktion med latissimus dorsi (LD) i det aktuella fallet vanligen skulle göras 1–2 år efter avslutad cancerbehandling (operation, adjuvant behandling och strålbehandling). Långvarigare underhållsbehandling, t.ex. hormonbehandling som ges i flera år, är inget hinder för en bröstrekonstruktion. Professor Tukiainen anser att omedelbar bröstrekonstruktion i detta fall är alltför riskabel och skulle ha kunnat dölja tumörceller eller leda till ett dåligt slutresultat. Det viktigaste är att cancern först behandlas på ett tryggt sätt. Om bröstet genast rekonstruerades vid canceroperationen skulle lambån eller silikonprotesen ingå i strålbehandlingsfältet. Detta skulle öka komplikationerna avsevärt och försvaga slutresultatet. Risken för ärrvävnad, dvs. fibros, vid användning av lambå samt risken för kapselkontraktur vid protesanvändning skulle vara stor.

Professor Tukiainen anser att det i det aktuella fallet har varit klokast att göra en sen rekonstruktion, när huden har återhämtat sig efter strålbehandlingen och sjukdomsuppföljningen varit tillräcklig (1–2 år). Det skulle ha varit vettigt att göra en LD-rekonstruktion tidigast ett år efter behandlingen, och ingen bakre tidsgräns kan fastställas. Ingen medicinsk omständighet krävde att en rekonstruktion skulle företas just i februari 2013.

Enligt sakkunnigutlåtandet anses bröstrekonstruktion med LD-metoden vara lämplig för patienter som strålbehandlats, eftersom en eventuell silikonprotes kan placeras mellan musklerna och täcks av vävnader som befunnit sig utanför strålbehandlingsfältet. På så sätt är risken för kapselkontraktur liten. Tukiainen tillägger ytterligare att det är mycket sällan man med någon rekonstruktionsmetod åstadkommer ett bröst med storleken C-kupa; hos en 50-årig kvinna kan ett sådant bröst vara hängande. Målet för bröstrekonstruktioner är symmetri och en normal kroppsuppfattning. Därför är förminskning av det andra bröstet (reduktion, vilket tydligen planerades i detta fall) eller lyftning (mastopexi), vilken ofta företas när det gäller mindre och hängande bröst i storlek A- eller B-kupa, ofta medicinskt motiverad. Enligt Tukiainen anses i det i Finland att bröstrekonstruktion och ingrepp där det andra bröstet symmetriseras inte är estetisk kirurgi, i stället anses de ingå i området för korrigerande plastikkirurgi. Bröstrekonstruktion utförs inom den offentliga hälso- och sjukvården, om patienten så önskar.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida den rekonstruktion av högra bröstet som planerats för A och som eventuellt har utförts redan ska ersättas utgående från försäkringsvillkoren. Det centrala i frågan är dels huruvida kostnaderna för rekonstruktionen kan anses vara sjukvårdskostnader som definieras i försäkringsvillkoren, dels huruvida kostnaderna kan anses vara kostnader för en sådan kosmetisk operation som avses i punkt 26.4 i villkoren.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor

25.3 Med sjukvårdskostnader avses

25.32 avgifter till läkare och utbildade sjukvårdare för undersökning och vård av den försäkrade på grund av hans sjukdom eller skada,

25.33 sjukhusets vårddagsavgifter till i punkterna 25.4 och 25.5 angivna vårdanstalter upp till det maximibelopp per dag som anges i försäkringsavtalet.

26.2 Ersättning betalas inte heller för

26.24 kosmetiska operationer, utom för sådana operationer som utförs för korrigering av skador förorsakade av olycksfall inom tre år från det olycksfallet inträffade.

Bedömning

Från försäkringen kan ersättas bl.a. avgifter till läkare och sjukvårdare för vård av den försäkrade på grund av sjukdom. Enligt punkt 26.24 i försäkringsvillkoren ersätter försäkringen inte kosmetiska operationer, utom sådana som utförs för korrigering av skador förorsakade av olycksfall. Försäkringsnämnden har i sin avgörandepraxis ansett att det inte är fråga om kosmetiska operationer som anges i det villkoret när ett slutresultat som i och för sig inverkar på en persons utseende är en följd av ett ingrepp som syftar till att åtgärda sjuk vävnad, vilket är fallet t.ex. vid bröstcanceroperationer. Att t.ex. en bröstcanceroperation inverkar också på personens utseende kan därmed inte tala för att begränsningsvillkoret tillämpas.

Nämnden har i sin tidigare avgörandepraxis tolkat begreppet kosmetiska operationer så att om en plastikkirurgisk operation anknyter direkt till en sjukvårdsåtgärd, t.ex. avlägsnande av sjuk vävnad, är det fråga om en normal sjukvårdsåtgärd som inte kan anses vara en kosmetisk operation som avses i begränsningsvillkoret. I en sådan situation har operationen i och för sig haft också kosmetisk betydelse, men när den har utförts som ett led i behandling av bröstcancer har den ansetts vara ersättningsbar på sjukvårdsgrunder.

I detta fall genomgick A år 2009 en mastektomi på grund av bröstcancer. Den rekonstruktion som det nu är fråga om har enligt den behandlande läkaren blivit aktuell år 2013, eftersom den då har varit möjlig att utföra från onkologisk synpunkt. Det sakkunnigutlåtande som Försäkringsnämnden inhämtat stöder denna bedömning. Nämnden finner det sannolikt att det i A:s fall inte skulle ha varit ändamålsenligt från medicinsk synpunkt att företa en rekonstruktion genast vid canceroperationen.

År 2013 hade A ingen cancertumör till följd av vilken operativ behandling av henens bröst då skulle ha behövts, i stället är det fråga om utförande av en rekonstruktion som nu blivit möjlig att utföra. Om A:s bröst hade rekonstruerats redan vid den egentliga bröstcanceroperationen år 2009, skulle också rekonstruktionsinslaget i bröstcanceroperationen med beaktande av Försäkringsnämndens avgörandepraxis ha varit ersättningsbart, oberoende av det begränsningsvillkor som gäller kosmetiska operationer.

Enligt det sakkunnigutlåtande som Försäkringsnämnden inhämtat är behandlingspraxisen i Finland den att bröstrekonstruktioner utförs i samband med cancerbehandlingar. Merparten av rekonstruktionerna görs efter cancerbehandlingarna. Omedelbar rekonstruktion företas däremot enligt sakkunnigutlåtandet bara om tumören är liten, om prognosen är god och om adjuvant behandling inte förutsätts. I A:s fall har det med beaktande av sakkunnigutlåtandet varit fråga om en situation där en rekonstruktion har kommit i fråga först i det skede då det vid uppföljning som vanligen pågår i 1–2 år har konstaterats att cancersjukdomen inte längre påträffas i kroppen.

Försäkringsnämnden anser att det inte är befogat att vid uttolkningen av försäkringsvillkoren tillmäta avgörande betydelse åt huruvida rekonstruktionen har utförts i samband med den egentliga canceroperationen eller först efteråt, som ett separat ingrepp. Av betydelse är däremot, med beaktande av nämndens tidigare avgörandepraxis, huruvida rekonstruktionen utgående från rådande behandlingspraxis kan anses vara ett led i cancerbehandlingen.

Nämnden anser att en bröstrekonstruktion kan vara en åtgärd som ingår i behandlingen av cancersjukdom, alltså en sjukvårdsåtgärd. I A:s fall började en bröstrekonstruktion planeras i det skedet då en sådan hade blivit ändamålsenlig på medicinska grunder. Nämnden anser att det vid rekonstruktionen i detta fall är fråga om sjukvård som anknyter till cancerbehandlingen, närmare bestämt att det är fråga om rekonstruktiv plastikkirurgi. Sjukvårdsåtgärden i fråga är inte en kosmetisk operation som avses i försäkringsvillkoren. Det är fråga om kostnader som är förenliga med villkorspunkt 25.32 och ingår i försäkringens ersättningsområde, och försäkringsbolaget kan inte avslå anspråket på ersättning för rekonstruktionen genom att hänvisa till det begränsningsvillkor som gäller kosmetiska operationer.

Slutresultat

Försäkringsbolaget bör betala ersättning enligt försäkringsvillkoren till A för rekonstruktionen.

Försäkringsnämnden var enig.

 

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

 

Ordförande Melander

Sekreterare Korkeamäki

 

Medlemmar:

Ahlroth

Kummoinen

Koskiniemi

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia