Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1998) oli 17.7.2010 kiipeämässä koulun pihalla pienen katoksen katolle nurkkapilarin ja valopylvään avulla, jolloin oikea polvilumpio meni ilmeisesti sijoiltaan. Lääkärinhoitoon vakuutettu on hakeutunut 19.7.2010. Röntgenkuvauksessa 19.7.2010 on todettu irrallinen noin 1 mm paksu ja noin 15 mm pitkä luusirppi. Magneettikuvauksessa 21.7.2010 on todettu todennäköinen oikean polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitila. Luusirppiä ei ole todettu, mutta magneettikuvauslausunnossa todetaan, että ohuet luufragmentit näkyvät huonosti magneettikuvauksessa. Korvausta vammasta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 11.8.2010 todennut, että vahinkoilmoituksen mukaan ”koulun pihalla kiivetessä pienen leikkikatoksen päälle polvilumpio siirtyi polven ulkosyrjälle, josta sitten pian palautui takaisin. Voimakasta turvotusta ja mahdollinen murtuma”. Yhtiö toteaa, että vakuutetun polvi on mennyt sijoiltaan ilman ulkoista syytä (kaatuminen tms.), joten kyseessä ei ole sellainen polven kipeytyminen, josta suoritettaisiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiö vetoaa perusteluinaan vakuutusehtoon, jonka mukaan ”vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana”.
Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan pyynnön perusteella. Tässä yhteydessä yhtiötä on pyydetty käsittelemään asia myös toisen ehtokohdan perusteella, jonka mukaan ”tapaturman aiheuttamaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä”. Päätöksessä 12.10.2010 yhtiö toteaa, että poikkeuksellisena liikkeenä voidaan pitää sellaista tapahtumaa, joka on henkilölle täysin poikkeavaa hänen normaaliin päivittäisiin/viikoittaisiin tekemisiinsä verrattuna. Lasten kiipeilyn yhteydessä sattuvaa polvilumpion sijoiltaanmenoa ei voida yhtiön näkemyksen mukaan pitää poikkeuksellisena liikkeenä. Polvilumpion sijoiltaanmenot ilman tapaturmaa ovat aika tavallisia. Yhtiö toteaa, että tapahtumaselvityksien, lääkärinlausuntojen ja löydösten perusteella korvausta ei suoriteta polven sijoiltaanmenosta aiheutuneista hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.
Valitus
Vakuutetun huoltaja vaatii korvattavaksi oikean polven hoitokuluja. Valituksen mukaan vakuutettu oli 17.7.2010 kiipeämässä koulun pihalla pienen katoksen katolle nurkkapilarin ja valopylvään avulla. Ponnistusvaiheessa oikea jalka vääntyi poikkeukselliseen asentoon. Jalan poikkeuksellinen liike ja äkillinen ponnistus aiheuttivat polven sidosrevähdyksen ja polvilumpion sijoiltaanmenon. Lausunto magneettikuvista ei ollut saapunut korvausta haettaessa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että polvilumpio menee sijoiltaan pääosin rakenteellisista syistä. Se on tyypillisesti nuorten tyttöjen vaiva, jolloin polvilumpio saattaa jopa itsestään siirtyä pois paikoiltaan tuolilta ylösnousun tai vuoteessa kääntymisen seurauksena. Traumaattinen polvilumpion sijoiltaanmeno edellyttää kontuusiovammaa polvilumpion lateraaliselta tai mediaaliselta puolelta taikka suurienergistä vääntövammaa.
Yhtiön mukaan vakuutetun tapauksessa vahinkotapahtuma on ollut tapahtumamekanismiltaan niin lievä, ettei terve polvilumpio todennäköisesti olisi mennyt sellaisessa tapahtumassa sijoiltaan. Vamman on oltava tapaturmaan nähden sellaisessa syy-yhteydessä, että tapaturma yksinkin olisi riittänyt aiheuttamaan sen. Jos vammaa ei olisi aiheutunut ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden vaikutusta, ei tapaturmavakuutuksen ehtojen nojalla makseta korvausta. Yhtiön mukaan vahinkoilmoituksessa tai potilaskorttimerkinnöissä ei tule ilmi sellaista vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, joka olisi energiamäärältään riittävä aiheuttamaan polvilumpion luksaation, joten korvausta tapaturmavakuutuksen perusteella ei makseta.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomusmerkinnät 19.7.2010 ja 20.7.2010, röntgenlausunto 19.7.2010, magneettikuvauslähete 20.7.2010 sekä magneettikuvauslausunto 21.7.2010.
Sairauskertomusmerkinnän 19.7.2010 mukaan vakuutettu on luonnehtinut oikean polven menneen kiipeämistilanteessa jotenkin sijoiltaan, maahan makaamaan mennessä meni takaisin paikoilleen. Polvessa on todettu reilu turvotus sekä arkuutta laajemminkin kuin pelkän polvilumpion alueella.
Röntgenlausunnon 19.7.2010 mukaan oikeassa polvessa on todettu vahva-asteinen turvotus sekä irrallinen noin 1 mm paksu ja noin 15 mm pitkä luusirppi.
Magneettikuvauslausunnon 21.7.2010 mukaan oikeassa polvessa on todettu massiivinen polvinivelen nesteily ja todennäköinen oikean polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitila. Luusirppiä ei ole todettu, mutta magneettikuvauslausunnossa todetaan, että ohuet luufragmentit näkyvät huonosti magneettikuvauksessa.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 19.7.2010 mukaan oikea polvi oli jotenkin mennyt sijoiltaan ja maahan makaamaan mennessä takaisin paikoilleen. Potilas ohjattiin lääkärikeskuksesta päivystykseen veripolven ja polvilumpion sijoiltaanmenoepäilyn vuoksi. Siellä katsottiin magneettikuvaus aiheelliseksi. Vakuutetun äiti oli halunnut kuvauksen yksityispuolella. Magneettikuvauksessa 21.7.2010 todettiin polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilaan sopivia muutoksia, ei nivelensisäistä irtokappaletta. Korvaushakemuksen 20.7.2010 mukaan pihalla kiivetessä pienen leikkikatoksen päälle polvilumpio siirtyi polven ulkosyrjälle, josta se sitten pian palautui takaisin. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei kyseessä ole korvattava tapaturma.
Vakuutettu on tapahtumahetkellä 12-vuotias tyttö. Tapahtumakuvauksen, kliinisten tutkimustulosten ja kuvauslöydösten perusteella kyseessä on ollut ilmeinen oikean polvilumpion sijoiltaanmeno. Polvilumpion (ensimmäinen) sijoiltaanmeno hoidetaan pääsääntöisesti ilman leikkausta. Leikkausaihe voisi olla nivelensisäinen irtokappale. Kun tässä tapauksessa on sellaista tavallisen röntgenkuvan perusteella epäilty, on magneettikuvaus ollut aiheellinen tutkimus.
Vakuutusmielessä arvioinnissa on oleellista, täyttyykö tapaturman määritelmä. Polvilumpio voi mennä sijoiltaan rakenteellisesta syystä. Tässä tapauksessa äkillistä ulkoista tekijää ei ole kuvattu. Tapahtuma täyttää ehdon "enintään yhden päivän aikana kehittynyt jänteen tai lihaksen venähdysvamma", mutta ei ole kuvauksen perusteella ollut seurausta "poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta". Polvilumpion sijoiltaanmeno on myös usein toistuva eli tavantakainen. Tässä tapauksessa ei ole tiedossa muita mahdollisia sijoiltaanmenoja. Vakuutusehtojen mukaan ei korvata "nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi".
Käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene näyttöä siitä, että sijoiltaanmenoon olisi ollut myötävaikuttamassa jokin polven sairaus tai rakenteellinen vika, koska sellaista ei ole selvityksessä pohdittu. Vakuutetun nuorella iällä on sikäli merkitystä, että tapahtumamekanismi on kirjattu asiakirjoihin aikuisen sanoin. Polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus rakenteellisesta syystä on varsin tavallista eikä asiakirjoista ilmene, että itse tapahtumamekanismi mahdollisen tapaturmakomponentin osalta olisi ymmärretty väärin. Polven hoito- ja tutkimuskulut ovat aiheutuneet tapahtumasta 17.7.2010 ainakin 21.7.2010 asti. Myöhempiä tietoja ei ole käytettävissä.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan HE140 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta.
Tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Asian arviointi
Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetulle 17.7.2010 tapahtuneen polvilumpion sijoiltaanmenon katsottava aiheutuneen vakuutusehtojen mukaisen tapaturman seurauksena.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Vakuutettuun ei ole käytettävissä olevin tiedoin kohdistunut mitään ulkoista tapaturmaa aiheuttavaa tekijää kuten kaatumista, vaan vakuutettu on itse ollut kiipeämässä pienen leikkikatoksen katolle. Vakuutetun tapauksessa kyseessä ei ole vakuutusehtojen edellyttämä tapaturma tämän ehtokohdan perusteella arvioituna.
Lisäksi vakuutusehtojen mukaan tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta.
Kuten asiantuntijalausunnosta ilmenee, lääketieteellisesti arvioiden kyseessä on vakuutusehdon edellyttämä yhden päivän aikana kehittynyt jänteen tai lihaksen venähdysvamma. Vakuutusehto edellyttää lisäksi, että tällainen puheena oleva vamma on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Vakuutettu on ollut kiipeämässä leikkikatoksen katolle valotolppaa apuna käyttäen. Lautakunta katsoo, että annetun vammakuvauksen perusteella on todennäköistä, että vakuutetun jalkaan on tullut vääntöliike, joka on aiheuttanut lumpiojänteiden venymisen ja sen seurauksena polvilumpion sijoiltaanmenon. Kuten asiantuntijalausunnossa todetaan, polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus rakenteellisesta syystä on varsin tavallista, mutta vakuutetun tapauksessa näyttöä polven sairaudesta tai rakenteellisesta viasta ei ole esitetty.
Käytettävissä olevin tiedoin vakuutetulle 17.7.2010 aiheutunut vahinkotapahtuma täyttää vakuutusehtojen tapaturman määritelmän, jonka mukaan tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä. Puheena olevan vakuutusehdon mukaan korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetun oikean polven tutkimus- ja hoitokulut kuuden viikon ajalta tapaturmasta 17.7.2010 lukien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA