Vakuutusyhtiö on korvannut vuoden 2007 syyskuun sekä loka-marraskuun sairaudet eri sairauksina. Myöhemmin vakuutusyhtiö on katsonut, että kyse on ollut samasta sairaudesta ja palauttanut toisen sairausjakson osalta omavastuun.

 

Vaikka kilpirauhassyövän olisi katsottu alkaneen 5.11.2007, oli vastuuaika kyseisen sairauden osalta alkanut työkyvyttömyysjakson alussa 5.11.2007 ja päättynyt viimeistään 4.3.2008. Tämän vuoksi syksyllä 2008 todettu kilpirauhassyövän työkyvyttömyysjakso on ajoittunut vastuuajan jälkeiselle ajalle eikä korvauksia suoritettu. Jos myös vuoden 2007 sairausloma oli saman syyn seurausta, oli vastuuaika loppunut vielä aiemmin.

 

Hoivayrityksen yrittäjä oli käynyt kilpirauhassyöpäseurannassa 29.8.2008 ja 4.9.2008 oli saatu tieto ultraäänitutkimuksessa olleesta epäselvyydestä. Tämän vuoksi vakuutuksenottajayrittäjä oli joutunut uusiin tutkimuksiin. Myöhemmin oli todettu, että löydökset olivat normaalit ja vakuutuksenottajayrittäjä oli palannut takaisin töihin 7.12.2008.

 

Kun vakuutuksenottajayrittäjä oli tehnyt vakuutuksen paikallisessa toimistossa, hänen oli annettu ymmärtää keskeytysvakuutuksesta, että jos hän sairastuu ja joutuu pois työstä, vakuutus korvaa sairausloman aikana menetetystä yritystoiminnasta saatavaa tuloa ilman tällaista neljän kuukauden määritelmää.

 

Kyseisen keskeytysvahingon osalta sovellettavaksi tulee kohta 2.3, jossa rajataan samasta sairaudesta aiheutuneesta vahinkotapahtumasta korvattavaksi vahinkoajaksi enintään yhden vastuuajan pituinen ajanjakso sekä kohta 4.2, jossa määritellään käsite vastuuaika ja kohta 6.5, jossa määritetään vakuutuksen omavastuu.

 

Riippumatta siitä, lähdetäänkö vastuuaikaa laskemaan 10.9.2007 vai 5.11.2007 eteenpäin, jää viimeisin työkyvyttömyysjakso (4.11.–7.12.2008) vakuutuksen vastuuajan ulkopuolelle. Koska korvausta vakuutusehtojen mukaan voidaan suorittaa ainoastaan vastuuajalle ajoittuneesta keskeytysvahingosta, vakuutusyhtiö ei suorita korvausta katemenetyksestä vastuuajan jälkeiseltä jaksolta.

 

Vahinkoasian uudelleenkäsittelyn yhteydessä on vakuutusyhtiön toimesta selvitetty myös vakuutuksen myyntihetkellä vallinnutta tilannetta. Myyntitilanteesta on oltu yhteydessä kyseisen henkilökeskeytysvakuutuksen myyjään. Hän on kertonut käyneensä myyntitilanteessa vakuutukseen liittyvät pääasiat vakuutuksenottajan kanssa läpi ja luovuttaneensa tuote-ehdot hänelle.

 

Laajan henkilökeskeytysvakuutuksen hinta määräytyy vakuutusturvan laajuuden perusteella ja siihen vaikuttaa myös valitun vastuuajan pituus. Vastuuaika on asiakkaan vakuutusturvakseen valitsema aika,jolta hän haluaa vakuutusyhtiön vastaavan keskeytysvahingostaan, ja se on tehdyn valinnan mukaisesti joko 4, 6, 9 tai 12 kuukautta. Päätöksen vastuuajan pituudesta tekee asiakas, ei vakuutusyhtiö. Näin ollen on selvää, että mikäli vakuutuksenottaja ei ymmärtäisi valittavia vaihtoehtoja, vaihtoehtojen asiasisältö selvitettäisiin hänelle. Vakuutuksenottaja on saanut vakuutusehdot ja hänen kanssaan on käyty myyntitilanteessa läpi vakuutuksen keskeiset asiat. Vakuutuksen myynyt toimihenkilö on antanut selvityksensä myyntitilanteesta. Lisäksi vakuutuksenottaja on epäävän päätöksen saatuaan ollut yhteydessä vakuutuksen myyneeseen toimihenkilöön, jolloin vakuutuksen korvausperiaatteista on keskusteltu. Vakuutuksenottaja on itse valinnut vakuutuksensa vastuuajan.

 

Näiden seikkojen perusteella vakuutusyhtiö ei pidä uskottavana vakuutuksenottajan väitettä siitä, ettei tämä olisi ymmärtänyt vastuuajan merkitystä. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo vastanneensa tiedonantovelvollisuudestaan moitteettomasti, eikä ole vastuuajan yli menevän työkyvyttömyysjakson osalta vakuutuksenottajalle korvausvelvollinen.

 

Vakuutusyhtiö on toimittanut vakuutuksen tehneen toimihenkilön selvityksen vakuutuksentekotilanteesta. Selvityksestä ilmeni, että vakuutus oli tehty vuonna 2004, jolloin vakuutusyhtiön toimihenkilö ei ollut tehnyt montaa vastaavanlaista vakuutusta. Tämän vuoksi hän oli kysynyt vakuutusosastolta tärkeimmät tiedot vakuutuksesta, ja ne hän oli kertonut asiakkaalle. Kaikki vakuutuksen pääkohdat oli käyty yhdessä läpi. Vastuuajaksi asiakas oli itse valinnut neljä kuukautta. Kaikille asiakkaille hän on aina antanut tuoteselosteen, myös kyseiselle vakuutuksenottajayrittäjälle.

 

 

Vakuutusehdot ja lainkohdat

Vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksenhakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

 

Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

 

Henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta tai saadusta vammasta.

 

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan samasta sairaudesta tai vammasta aiheutuvan vahinkotapahtuman johdosta maksetaan korvauksia enintään yhden vastuuajan pituiselta ajanjaksolta.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytysvahingon. Vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen tapaturman sattumispäivästä tai sairauden ilmenemispäivästä.

 

Vastuuaika voidaan valita eri vaihtoehdoista. Vastuuajan pituus vaikuttaa vakuutusmaksun suuruuteen.

 

Vakuutusehtojen kohdan 6.5 mukaan vakuutuksenottajalla on jokaisessa vahinkotapahtumassa vakuutuskirjaan merkitty erityisehdoissa määritelty omavastuu vahingon määrästä. Korvausta laskettaessa otetaan huomioon mahdolliset vähennykset (kohdat 6.2-6.4). Lopuksi vähennetään omavastuu.

 

Henkilövakuutuksen tuoteselosteen kohdan ”Vastuuaika” mukaan vakavan tapaturman tai sairauden aiheuttama keskeytysaika yrityksen toiminnassa voi olla varsin pitkä. Keskeytysajan pituutta harkittaessa on huomioitava varsinaisen työkyvyttömyysajan lisäksi myös se toipumisaika, minkä yritys tarvitsee normalisoidakseen toimintansa. Koko keskeytysaikaa nimitetään henkilökeskeytysvakuutuksessa vastuuajaksi.

 

Vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytysvahingon. Vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaman sairauden ilmenemisajankohdasta tai tapaturman sattumispäivästä. Vastuuaika voidaan valita yrityskohtaisen harkinnan jälkeen seuraavista vaihtoehdoista:

-         4 kuukautta

-         6 kuukautta

-         9 kuukautta

-         12 kuukautta.

 

Vakuutettujen henkilöiden vastuuajat voivat vaihdella eri henkilöiden kesken.

 

Ratkaisusuositus

 

Vakuutuksenottajayrittäjä ilmoittaa lausuntopyynnössään, ettei hän ole ymmärtänyt, että henkilökeskeytysvakuutukseen sisältyy vastuuaika, joka määrittää korvauksen maksua. Vakuutuksen myynyt henkilö ilmoittaa, että vakuutuksenottajayrittäjä on itse valinnut vastuuajan pituuden. Vakuutuksen sisällöstä on puhuttu ja vakuutuksenottajayrittäjälle on annettu tuoteseloste, jossa on mainittu vakuutuksen vastuuaika sekä selostettu, mitä se tarkoittaa.

 

Vakuutuslautakunta katsoo saamansa selvityksen perusteella, että vakuutuksenottajayrittäjälle on annettu vakuutuksen tuoteseloste ja että hän on itse valinnut vakuutukseen neljän kuukauden vastuuajan. Tämän vuoksi korvausmäärä arvioidaan vakuutusehtojen ja tuoteselosteen perusteella.

 

Vakuutuksenottajayrittäjällä on todettu struuma keväällä 2007 ja kilpirauhasleikkauksen yhteydessä on paljastunut kilpirauhassyöpä. Tämän vuoksi hän on ollut sairauslomalla kaksi kertaa syksyllä 2007 ja kerran syksyllä 2008.

 

Vakuutuksenottajayrittäjän sairausloma syöpäsairauden vuoksi on alkanut viimeistään 5.11.2007. Tällöin on alkanut myös hänen henkilökeskeytysvakuutuksensa vastuuaika eli aika, jolta maksetaan liiketoiminnan keskeytyksestä korvausta. Koska vastuuaika on alkanut viimeistään 5.11.2007, on vastuuaika päättynyt viimeistään 5.3.2008. Koska vakuutuksenottajan sairausloma kilpirauhassyövän seurannan aikana syksyllä 2008 on ollut tämän jälkeen, ei korvausta henkilökeskeytysvahingosta enää makseta tämän sairauden osalta syksyn 2008 sairauslomien osalta. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Haarmann, jäsenet Aminoff, Kaivola, Kallioinen, Nyyssölä ja Sjögren sekä varajäsen Paloranta. Sihteerinä toimi Snellman.