Lausunnonpyytäjän vuonna 1984 syntyneellä pojalla (jäljempänä T.K.) on diagnosoitu vahva-asteinen lapsuusiän autismi, jonka syy oli jäänyt tuntemattomaksi. Lääkärinlausunnon 7.9.2004 mukaan T.K. on somaattisesti terve eikä lääkitystä tai allergioita ollut. Autismiin liittyen T.K. kärsi ääniherkkyydestä, mikä aiheutti ongelmia julkisissa tiloissa. Hänen todettiin tarvitsevan kehotuksia valvontaa päivittäisissä taidoissa.

 

Lausunnonpyytäjä haki T.K.:lle 21.7.2004 vakuutusyhtiöstä A henkilövakuutusta hoitokulujen sekä tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan ja kuoleman varalta. Hän haki T.K.:lle myös yksityistapaturmavakuutusta 6.10.2004 vakuutusyhtiöstä B. Lisäksi lausunnonpyytäjä oli saanut 4.10.2004 päivätyn tarjouksen vakuutusyhtiöltä C niin ikään yksityistapaturmavakuutuksesta T.K.:lle. Tarjouksen mukaan sopimus tuli voimaan lausunnonpyytäjän hyväksymisilmoituksella. Tarjouksessa todettiin kuitenkin mm., että henkilövakuutukset tulevat voimaan vain, jos ne terveysselvityksessä saatujen tietojen perusteella voidaan myöntää.

 

Vakuutusyhtiö A ilmoitti päätöksellä 27.9.2004, että T.K.:lle ei hänen terveydentilansa vuoksi voida myöntää haettua henkilövakuutusta. Vakuutusyhtiön mukaan ratkaisu perustui annettuun terveysselvitykseen, saatuun lääkärinlausuntoon ja vakuutusyhtiön vakuutuksen myöntämisperusteisiin.

 

Myös vakuutusyhtiö B ilmoitti 12.11.2004 antamallaan päätöksellä, että tapaturmavakuutusta ei voida myöntää terveysselvityksen ja vakuutettavan terveydentilasta saatujen lisätietojen perusteella.

 

Vakuutusyhtiö C totesi 8.11.2004 antamassaan päätöksessä niin ikään, että vakuutuksen myöntämiseen vaikuttaa vakuutettavan terveydentila. Käytettävissä olevien terveystietojen perusteella haettua vakuutusta ei voitu myöntää.

 

 

Lausuntopyyntö 

              

Lausunnonpyytäjä vaatii haettujen henkilövakuutusten myöntämistä T.K.:lle vakuutusehtojen ja asianmukaisten terveysselvitysten perusteella. Hänen mielestään T.K.:n yksilöllinen vamma (autismi) ei tässä tapauksessa rajoita mitenkään henkilövakuutusten myöntämistä. Terveydellistä perustetta vakuutushakemusten hylkäämiseksi ei ole. Myöskään mitään muuta riskitekijää ei ole olemassa.

 

Lausunnonpyytäjä viittaa 7.9.2004 ja 1.12.2005 annettuihin lääkärinlausuntoihin. Viimeksi mainitun lääkärinlausunnon mukaan T.K.:n autismi ja kehitysvamma eivät lisää somaattisen sairastumisen riskiä eikä hänellä ole somaattisesti muitakaan riskitekijöitä, ei tupakoi, ei käytä alkoholia, ei ylipainoa. Lääkäri suositteleekin vakuutuksen myöntämistä. Lausunnonpyytäjä huomauttaa, että T.K.:lla on ollut vakuutus syntymästä lähtien eikä mitään ole jouduttu korvaamaan niistä syistä, joiden takia hänelle ei nyt voida myöntää vakuutusta.

 

Lausunnonpyytäjä katsoo, että vakuutusyhtiöiden menettely perustuu tulkintaan, joka ei saa suoraan tukea lainsäädännöstä tai vakuutusehdoista. Jokainen vakuutushakemus tulisi käsitellä yksilöllisesti ottaen huomioon asiassa esitetty terveysselvitys ja muu yksilöllinen selvitys. Missään nimessä hyväksyttävänä ei voida pitää, että vammaisten henkilöiden vakuutushakemukset hylätään automaattisesti vain sen perusteella, että he ovat vammaisia tai heillä on jokin sairaus tai muu toimintarajoite. Tällainen menettely olisi jo Suomen perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännöksen vastaista ja sitä voitaisiin joissain tapauksissa pitää jopa syrjintänä.

 

Vakuutushakemuksen hylkäämisen tulisi perustua todelliseen yksittäistapauksessa esiintyvään vammasta aiheutuvaan riskiin, joka vakuutusyhtiölle aiheutuisi vakuutuksen myöntämisestä. T.K.:n tapauksessa ei ole olemassa sellaista vammasta aiheutuvaa syytä tai normaalista poikkeavaa riskiä, jonka perusteella vakuutushakemukset voitaisiin hylätä. Vakuutusyhtiöt eivät ole myöskään näyttäneet tällaisen riskin olemassaoloa tai muutenkaan perustelleet päätöksiään hyvän vakuutustavan mukaisesti. Asiallista syytä hylkääville päätöksille ei ole lausunnonpyytäjän mielestä esitetty. Etenkin matkavakuutuksen kohdalla menettelyä voidaan pitää täysin perusteettomana.

 

 

Vakuutusyhtiö A
 

Vakuutusyhtiö A toteaa, että vakuutushakemusta ratkaistaessa arvioidaan vakuutukseen liittyvä riski myöntämishetkellä, mutta myös mahdollisesti tulevaisuudessa toteutuvaa riskiä. Tämän arvioinnin perusteella tehdään ratkaisu siitä, voidaanko haettua vakuutusta myöntää vai ei. Jos vakuutus voidaan myöntää, tehdään ratkaisu siitä, millä ehdoin vakuutus myönnetään. Vakuutuksen myöntämisratkaisuun vaikuttavat sekä vakuutettavan hakemushetken terveydentila että aikaisemmin ilmenneet vammat, sairaudet ja niiden oireet. Vakuutusten myöntämiskäytäntö perustuu yhtiössä käytettäviin ratkaisuohjeisiin ja vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön, jota noudatetaan kaikkien vakuutuksenhakijoiden kohdalla.

 

Vakuutushakemuksen hylkäämispäätös perustuu hakijan terveysselvitykseen, saatuun lääkärinlausuntoon ja yhtiön vakuutuksen myöntämisperusteisiin. Vakuutettavan vahva-asteisesta autismista ja määrittämättömästä älyllisestä kehitysvammaisuudesta syntyy vastuunvalintaohjeen mukaan terveydellinen peruste vakuutushakemuksen hylkäämiseksi. Vakuutushakemus on käsitelty yksilöllisesti yhtiön vastuunvalinnassa.

 

Vakuutuksenhakijan terveydentila estää vakuutuksen myöntämisen merkittävästi korkeamman tapaturma-, sairastumis- ja näistä toipumisriskin vuoksi. Lääkärinlausunnon mukaan hakija ”ei kommunikoi vastavuoroisesti, ei spontaania puhetta. Kommunikaatiossa käytetään apuna kuvia. Siirtymätilanteet saattavat olla vaikeita ja toisinaan saa hermostuessaan raivo-kohtauksia. Autismiin liittyen ääniherkkyyttä, julkisissa tiloissa oleskelu aiheuttaa paniikinomaista tarvetta paeta tilanteesta, tästä syystä bussilla ei kuljeta. Päivittäisissä toiminnoissa vakuutuksenhakija tarvitsee kehotuksia ja valvontaa, kodin ulkopuolella tarvitsee aina saattajan”.

 

Vakuutuksenhakijaa on kohdeltu tasapuolisesti muiden vakuutettavien kanssa. Hylkäävä päätös on tehty yksilöllisen käsittelyn perusteella ottaen huomioon asiassa esitetty terveysselvitys ja lääkärin lausunto. Päätös on tehty yhtiön vastuunvalintaohjeiden ja hyvän vakuutustavan mukaisesti. Näin ollen henkilövakuutusturvaa ei voida hakijalle myöntää. Vakuutussopimuslain yleisperusteluiden kohdan 2.5.1. mukaan vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, eikä vakuutuksenantajalla ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa.

 

 

Vastuunvalinnan yleisten periaatteiden mukaan henkilövakuutuksissa vakuutettava riski perustuu merkittävältä osalta vakuutettavan henkilön terveydentilaan. Tämän vuoksi asiakkaan terveydentila vaikuttaa sekä vakuutusturvan laajuuteen että vakuutusmaksuun. Tämä tarkoittaa, että terveydentilan perusteella voidaan periä korkeampaa vakuutusmaksua, liittää vakuutukseen rajoitusehtoja tai joissakin tapauksissa vakuutusta ei voida myöntää lainkaan.

 

Vakuutusyhtiö B toteaa ratkaisunsa perustuvan sen tapaturmavakuutusta koskeviin ratkaisuohjeisiin. Ohjeiden mukaan tapaturmavakuutusta ei voi myöntää ollenkaan, jos vakuutuksenhakijalla on todettu autismi. Vakuutusta myönnettäessä huomioidaan viiden viimeisen vuoden terveystiedot. Tämä tarkoittaa, että vakuutettavan nykyisen terveydentilan lisäksi huomioidaan myös hänen aikaisempi terveydentilansa. Tapaturmavakuutuksen myöntämiseen vaikuttavat sellaiset sairaudet, tilat tai oireet, joiden vuoksi tapaturmariski on suurempi kuin täysin terveellä ihmisellä. Myös mikäli sairaus aiheuttaa huomattavan komplikaatioriskin tapaturman hoidossa tai vaikuttaa tapaturman aiheuttaman vamman paranemiseen esimerkiksi, että hoito pitkittyy sen johdosta, vakuutusta ei myönnetä.

 

Haettua vakuutusta ei voitu myöntää T.K.:n terveydentilan takia. 7.9.2004 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan T.K. on vaikeasti autistinen. Tilakuvauksessa mainitaan mm. että visuaalinen hahmottaminen on vahvaa ja että T.K. ymmärtää kehotuksia. Toisaalta siirtymätilanteet ovat vaikeita, raivokohtauksia ja tavaran kädestä heittämistä esiintyy. Lisäksi T.K.:lla on ääniherkkyyttä, jonka seurauksena julkisissa tiloissa ollessa aiheutuu mm. paniikinomaista tarvetta päästä pois tilanteesta. Kodin ulkopuolella hän tarvitsee aina saattajaa.

 

Lääkärinlausunnossa 1.12.2005 todetaan, että T.K. ei myöskään suoriudu täysin itsenäisesti kaikista arjen askareista (kuten vaatteiden valinta, peseytyminen). Lausunnossa todetaan, että autismi ei lisää somaattisen sairastumisen riskiä. Koska haettu vakuutus on tapaturmavakuutus eikä siitä korvata sairaudesta aiheutuneita kuluja muutenkaan, tällä seikalla ei ole yhtä suurta merkitystä vakuutusyhtiön riskin arvioinnissa kuin sairauskuluvakuutuksessa. Toisaalta autismi lisää tässä tapauksessa merkittävästi tapaturmariskiä, kaikkien lausunnoissa esiin tulleiden tekijöiden vuoksi. Se seikka, että lausunnonpyytäjältä ehkä puuttuu muita riskitekijöitä (ylipaino, tupakointi ym. valituksessa mainitut) ei vaikuta asiaan, koska autismista johtuva tapaturma-alttius on itsessään jo suuri.

 

Vakuutusta ei yhtiön ratkaisuohjeiden mukaan voida myöntää lääkärin suosittelemalla tavalla vain ”autismista riippumattomia tapaturmia” koskevana, sillä sanotunlaiset rajoitukset vakuutuksen korvauspiirissä aiheuttavat vaikeita tulkintaongelmia mahdollisissa korvaustilanteissa. Jos vakuutettavalla on jokin perussairaus tai tila, joka saattaa vaikuttaa tapaturman sattumisriskiin, vamman laatuun tai sen paranemiseen, vakuutusta ei ratkaisuohjeiden mukaan aina voida myöntää. Lausunnoissa mainittu paniikinomainen käyttäytyminen voi aiheuttaa tapaturmia, mutta aina ei voida luotettavasti selvittää, mikä on ollut tapaturman todellinen syy varsinkin, jos henkilö ei pysty kommunikoimaan kuin rajallisesti, eikä aina hallitse itseään kuten terve ihminen. Vakuutusyhtiö katsoo, että tällaisissa tapauksissa ei ole hakijankaan edun mukaista myöntää vakuutusta rajoitusehdolla, joka on erittäin tulkinnanvarainen.

 

Koska kyseessä on vapaaehtoinen henkilövakuutus, vakuutusyhtiöllä ei ole lakisääteistä velvollisuutta sitä myöntää. Vakuutusyhtiö voi lainsäädännön ja hyvän vakuutustavan asettamissa rajoissa päättää, millä ehdoilla se myöntää vakuutuksen. Ratkaisu on nimenomaan tehty yksilöllisesti toimitettujen asiakirjojen perusteella ratkaisuohjeiden puitteissa. Jokainen tapaus tutkitaan erikseen ja selvitetään, soveltuuko ratkaisuohje tilanteeseen. Tarvittaessa pyydetään myös lisätietoja asiakkaalta. Autismi on kuitenkin tila, joka ratkaisuohjeiden mukaan poikkeuksetta aiheuttaa hylkäävän päätöksen.

 

Kirje hylkäyksestä on aina lähetettävä vakuutuksenottajalle, joka voi olla eri henkilö kuin vakuutuksen hakija, kuten tässäkin tapauksessa. Kirjeessä ei tästä syystä voi käsitellä vakuutusta hakeneen terveydentilaan liittyviä tietoja. Sen vuoksi kirjeessä viitataan lyhyesti terveysselvitykseen.

 

Vakuutusten myöntämisperiaatteisiin kuuluu myös, että vakuutus myönnetään aina kun se suinkin on mahdollista, esimerkiksi rajoitusehdolla. Ns. riskikorotusta ei käytetä tapaturmavakuutuksessa eli korkeampaa maksua vastaan ei ole mahdollista myöntää vakuutusta.

 

Vakuutusehtoja ei sinällään sovelleta vakuutuksen myöntämistilanteessa, joten ehtojen sisällöllä ei ole merkitystä. Ehdot määräävät mm. vakuutuksen voimassaolon, sisällön ja korvattavat kulut, mutta vakuutuksen myöntämisessä sovelletaan yhtiön omia ratkaisuohjeita. Ratkaisuohjeet perustuvat tilastopohjaiseen tietoon ja vakuutuslääketieteelliseen kokemukseen eri sairauksien ja vammojen merkityksestä riskin arvioinnissa.

 

Kyseessä ei ole perustuslain 6 §:n tarkoittama yhdenvertaisuusperiaatteen vastaisuus tai syrjintä. Vakuutusyhtiöiden keskusliiton hallituksen hyväksymien vakuutustoiminnan vastuunvalinnan yleisten periaatteiden mukaan erilaisia henkilöryhmiä ei ilman hyväksyttävää syytä aseteta esimerkiksi vammaisuuden vuoksi eriarvoiseen tai muita huonompaan asemaan. Hyväksyttävä syy vakuutustoiminnassa voi olla mm. terveydentila, koska se vaikuttaa merkittävästi henkilövakuutuksen riskiin. Tässä tapauksessa vakuutuksenhakijan terveydentila aiheuttaa niin suuren riskin tapaturmien sattumiselle, että vakuutusta ei voida myöntää. Vakuutus myönnetään ennalta arvaamattomien tapahtumien varalta, mutta jos kohonnut tapaturmariski on tiedossa vakuutusta myönnettäessä, sen voi ja saa ottaa vastuunvalinnassa huomioon. Vakuutusyhtiö pitää tekemäänsä päätöstä oikeana.

 

 

Vakuutusyhtiö C viittaa 7.9.2004 ja 1.12.2005 annettuihin lääkärinlausuntoihin ja henkilövakuutussopimuksen yleisten sopimusehtojen kohtaan 3.2. Vakuutussopimuslain ja yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus olla myöntämättä haettua vapaaehtoista vakuutusta. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole sopimuspakkoa. Vakuutushakemusta ei kuitenkaan saa hylätä sillä perusteella, että kirjallisen hakemuksen jälkeen vakuutettavan terveydentila on huonontunut tai vakuutustapahtuma on sattunut. Hakemuksen hylkäämisen syynä ei myöskään saa olla hyvän vakuutustavan vastainen peruste, vaan kieltäytymisen perusteen on oltava asiallinen. Syy on asiallinen esimerkiksi, kun vakuutustapahtuman sattumisen todennäköisyys on vakuutettavan henkilön heikentyneen terveydentilan perusteella suuri, tai vakuutettavan terveydentila on sellainen, että tapaturmavamman tai matkasairauden hoito saattaa pitkittyä.

 

Vakuutusyhtiö C toteaa, että sen käyttämän ratkaisuohjeiston mukaan vakuutusta ei myönnetä autismia sairastavalle. Autismia sairastavan henkilön osalta tapaturma- ja matkustajavakuutuksen lisääntyneet riskit liittyvät oleellisesti paniikki- ja affektiokohtauksiin, jolloin autismia sairastava on altis tapaturmille. Tämä tapaturma-alttius on erityisen korostunut vieraassa ympäristössä. Näiden riskiä oleellisesti lisäävien seikkojen johdosta yksityistapaturma- tai matkustajavakuutusta ei myönnetä autismia sairastavalle henkilölle.

 

T.K.:n vakuutusasia on käsitelty toimitetun lääkärinlausunnon perusteella. Tuolloin käytössä olleen lääkärinlausunnon mukaan hänellä on todettu arvaamattoman käytöksen mahdollisuus, tarve päästä pois tilanteista ja affektiokohtausten mahdollisuus. Siten hänen osaltaan on todettu riskiä oleellisesti lisäävät tekijät, joista johtuen vakuutuksia ei voitu myöntää.

 

Myöhemmässä 1.12.2005 päivätyssä lääkärinlausunnossa myös hoitava lääkäri on todennut autismin lisäävän tapaturmariskiä arvioidessaan, että tapaturmavakuutus olisi hänen käsityksensä mukaan myönnettävissä autismista riippumattomien tapaturmien osalta. Toisin sanoen myöntämällä vakuutus rajaamalla autismista johtuvat tapaturmat pois vakuutusturvan piiristä. Yhtiön yksityistapaturma- ja matkustajavakuutuksissa ei ole tällaista rajoitusmahdollisuutta, joten hoitavan lääkärin ehdottama ratkaisu ei ole mahdollinen.

 

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöillä velvollisuus myöntää henkilövakuutus autismista kärsivälle henkilölle.

 

Voimassa olevassa vakuutussopimuslaissa (543/1994) ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä hakevalle. Päinvastoin, hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) on todettu, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vakuutushakemusta ei kuitenkaan saa evätä hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella.

 

Vakuutussopimuslain henkilövakuutuksen myöntämisperusteita koskevassa 10 §:ssä on säädetty, että vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

 

Hallituksen esityksessä on todettu 10 §:n yksityiskohtaisten perustelujen kohdalla, että pykälässä ei ole yleistä säännöstä siitä, millä perusteella vakuutuksenantaja voi hylätä vakuutushakemuksen. Esityksen mukaan hylkäysperusteet ovat käytännössä pääsääntöisesti vakuutusteknisiä, esimerkiksi sen henkilön, jolle vakuutusta haetaan, terveydentila on jo hakemusajankohtana ollut niin huono, että vakuutusta ei sen takia voida myöntää.

 

Edelleen hallituksen esityksessä on todettu, että pykälä ei estä vakuutuksenantajaa vaatimasta vakuutushakemuksen antamisen tai lähettämisen jälkeen pykälässä tarkoitetun henkilön terveydentilaa koskevia selvityksiä eikä suorittamasta hänen terveydentilaansa koskevia tutkimuksia. Kaikki näin selville saadut hakemusajankohdan terveydentilaa koskevat tiedot voidaan ottaa huomioon vakuutushakemusta käsiteltäessä. Selvityksissä tai tutkimuksissa ilmi tullutta hakemusajankohdan jälkeen sattunutta terveydentilan huonontumista ei kuitenkaan saa ottaa huomioon. Jos terveydentila on huonontunut hakemuksen käsittelyn aikana vanhan piilevän sairauden johdosta, ei huonontumista saa ottaa huomioon vakuutuksesta päätettäessä, ellei sairaus ole ollut havaittavissa jo hakemusta annettaessa tai lähetettäessä.

 

Edellä selvitetyn perusteella lautakunta toteaa, että nyt kysymyksessä olevien vapaaehtoisten henkilövakuutusten myöntämisestä päättäminen kuuluu siis voimassa olevan oikeuden mukaan sopimusvapauden piiriin. Vallitsevan sopimuskäytännön mukaisesti vakuutuksenantajat harkitsevat vakuutuksen hakijan terveydentilan perusteella, haluavatko ne ja missä laajuudessa myöntää haetun vakuutuksen. Mikäli vakuutuksenhakijalla on ollut aikaisempia sairauksia tai vammoja, saattavat ne joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, mikäli viimeksi mainittu menettely on kysymyksessä olevan vakuutuksenantajan vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.

 

Vakuutuksenantajilla on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella vakuutusten myöntämisestä päätetään. Lautakunnan käsityksen mukaan tässä vakuutuksenantajan tekemässä nk. vastuunvalinnassa ei ole kyse sellaisesta ilman hyväksyttävää perustetta tapahtuvasta syrjinnästä, joka loukkasi perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännöstä.

 

Lautakunta katsoo, että tässä tapauksessa vakuutettavan terveydentilasta käytettävissä olevien tietojen perusteella on ilmeistä, että hänellä on autismiinsa liittyvien toimintakykyrajoitusten vuoksi keskimääräistä selvästi suurempi tapaturmariski. Edellä selostetuilla perusteilla vakuutusyhtiöillä on ollut oikeus tämän lisääntyneen vahinkoriskin vuoksi kieltäytyä myöntämästä hänelle haettuja henkilövakuutuksia. Näin ollen vakuutusyhtiöiden päätöksiä on pidettävä asianmukaisina.