Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1939) oli kaatunut raitiovaunussa 6.6.2012, kun vaunu on äkkiseltään nytkähtänyt liikkeelle ennen kuin A on saanut otettua tukea tai ehtinyt istumaan. A kaatui suorilta jaloilta selälleen seurauksin, että hän loukkasi erityisesti selkänsä. Hän oli myös pökerryksissä kaatumisen jälkeen. Kaatumisen jälkeen A:ta hoidettiin ensialkuun selkäoireiden vuoksi.

2.7.2012 K.K. hakeutui kuitenkin lääkäriin vatsaoireiden vuoksi. TT-kuvassa todettiin akuuttiin diverkuliittiin sopiva löydös sekä vapaata ilmaa suoliperforaatioon sopien. A päädyttiin operoimaan ja hänelle asetettiin avanne. A:lla on sittemmin ollut useampia operaatiota avanteen johdosta.

A haki korvauksia hänelle aiheutuneesta henkilövahingosta kaupungin liikennelaitoksen vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että A on saanut tapaturmassa lanneselän ruhjevamman ja mahdollisesti myös L II-nikaman yläpäätelevyn murtuman. Näiden vammojen perusteella A:lle on suoritettu korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 2.170 euroa. Sen sijaan suolistoon liittyvien leikkausten vakuutusyhtiö katsoo aiheutuneen 6.6.2012 vahinkotapahtumasta riippumattomista tekijöistä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot sekä käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. A kiistää, että selän pitkäaikainen oireilu taikka suoliston puhkeaminen olisi johtunut mistään muusta kun 6.6.2012 vahinkotapahtumasta. Etenkin vatsaoireet alkoivat A:lla hyvin voimakkaina vahinkotapahtuman jälkeen. A on liittänyt valitukseensa myös seikkaperäisen selostuksen hoitonsa vaiheista. A:n näkemyksen mukaan lääkärit eivät ensivaiheessa huomioineet hänen vatsaoireitaan, vaan keskityttiin hoitamaan ruhjevammoja.

Valituksen mukaan myös A:n puoliso on joutunut käyttämään paljon omaa aikaansa vaimonsa hoitamiseen ja sairaalavierailuihin. Sairaalavierailuihin on liittynyt myös paljon kuluja oman auton käytöstä ja parkkimaksuista.

Kaiken kaikkiaan A vaatii korvausta kivusta ja särystä, leikkauksista ja puolisollensa aiheutuneista kuluista yhteensä 25.000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö toteaa, ettei kaatumisen jälkeen 6.6.2012 lääkärikäynnillä A:n selässä todettu mitään vaurioon viittaavaa. Seuraavana päivänä 7.6.2012 A hakeutui uudelleen lääkäriin ristiselän kipujen vuoksi. Kirjausten mukaan A:n kävely oli tuolloin vaivatonta eikä lannerangan röntgenkuvissa näkynyt mitään tuoretta traumaa. Näin ollen yhtiö katsoo, että raitiovaunussa sattuneen kaatumisen perusteella vakuutuksesta korvattava vamma on lanneselän ruhjevamma. Selkärangan vanhat murtumat, lanneselän selkäytimen ahtaus tai suolistoon liittyvät leikkaukset eivät ole aiheutuneet raitiovaunussa kaatumisesta, eivätkä siksi kuulu vastuuvakuutuksen perusteella korvattaviksi.

Yhtiö on katsonut lannerangan ruhjevammasta ja mahdollisesta L II-nikaman murtumisesta asianmukaiseksi tilapäisen haitan korvaukseksi 2.170 euroa. Sen sijaan vahinkotapahtuman ja lanneselän edenneen ahtauman välillä ei voida katsoa olevan lääketieteellistä syy-yhteyttä.

Suoliston puhkeamisen vakuutusyhtiö katsoo aiheutuneen A:lla jo aiemmin todetuista paksusuolen divertikkeleistä. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa vielä A:ta hoitaneen gastroenterologisen kirurgian erikoislääkärin lausuntoon, jonka mukaan syy-yhteyttä 6.6.2012 sattuneen tapaturman ja todetun divertikuliitin välillä ei voida osoittaa.

Edellä selostamillaan perusteilla vakuutusyhtiö katsoo antaneensa asiassa vakuutusehtojen mukaisen korvauspäätöksen.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Asiassa vakuutuksenottajana olleella liikelaitoksella ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suoliston puhkeamisen ja vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri LL Olli-Pekka Koivurovalta.

Koivurova toteaa lausunnossaan, että A on saanut 6.6.2012 onnettomuudessa lanneselän ruhjevamman ja todennäköisesti L2-nikaman yläpäätelevyn murtuman ajallisen yhteyden, vammamekanismin, kliinisten tutkimusten ja kuvantamistutkimusten perusteella.

Lausunnon mukaan, jotta divertikuliittin voi sairastua, pitää kyseisellä henkilöllä olla divertikuloosi. A:n ikäryhmässä divertikuloosia tavataan jopa 60 %:lla. Divertikuloosipotilaan elinikäinen riski sairastua divertikuliittiin on n 17–45%.

Asiakirjojen mukaan A:lla on divertikuloosia ja hän on sairastanut divertikuliitin aiemmin. A:n sairastamalla kollageenikoliitilla ei tiedetä olevan yhteyttä divertikuliittiin tai divertikuloosiin.

Koivurova toteaa, että divertikuliittien esiintymiseen vaikuttaa potilaalla todetun divertikuloosin lisäksi useat riskitekijät. Näitä ovat korkea ikä ja aiemmin sairastettu divertikuliitti. Nämä riskitekijät ovat täysin riippumattomia A:n onnettomuudessa saamasta traumasta. Lausunnon mukaan A:lla on myös mahdollisia onnettomuudesta aiheutuvia riskitekijöitä kuten onnettomuuden traumasta johtuva vähentynyt Iiikuntakyky sekä traumoihin käytetty tulehduskipulääkitys. Nämä myös voivat lisätä divertikuliitin uusiutumista.

Divertikuliitin sairastuminen tapahtui 24 vuorokautta (6.6. - 30.6.2016) onnettomuuden jälkeen. Koivurova katsoo, että aika onnettomuudesta on liian pitkä aiheutuakseen suoraan onnettomuudesta. Todettu vammamekanismi sekä divertikuliitin potentiaaliset aiheuttajat huomioiden, divertikuliitti ei ole suoraan aiheutunut onnettomuuden aiheuttamasta traumasta. Todettujen traumojen ei tiedetä lääketieteellisesti aiheuttavan divertikuliitteja.

Lausunnon mukaan A:n tärkeimmät riskitekijät divertikuliitille ovat divertikuloosi ja aikaisemmin sairastettu divertikuliitti. Divertikuliitten uusiutumisriski vähenee ajan myötä aiemmasta episodista, mutta riski ei koskaan kokonaan häviä.

Onnettomuuden seurauksena aiheutui lisää riskitekijöitä, jotka voivat Koivurovan mukaan altistaa divertikuliitille korkean iän ja aiemmin sairastetun divertikuliitin lisäksi.

Välillinen osittainen syy-seuraussuhde on näin ollen mahdollinen. Mitä useampi riskitekijä potilaalla on divertikuliitille, riskit vaikeammasta taudinkuvasta lisääntyvät (ikä, aiempi divertikuliitti, immobilisaatio ja kipulääkitys). Onnettomuus on mahdollisesti voinut välillisesti lisätä riskiä vaikeammasta komplisoidusta divertikuliitista, joka A:lla oli.

Koivurova toteaa myös, että ilman tapaturmaa, A:lla olisi joka tapauksessa ollut merkittävä mahdollisuus sairastua divertikuliittiin. Myös kaikki tilat jotka vähentävät potilaan liikkumista ja /tai lisäävät tulehduskipulääkkeiden käyttöä, voi lisätä yhtä paljon myös riskiä divertikuliittiin. Riskitekijöiden lisääntyminen ei siis ole spesifinen juuri tälle vammamekanismille, jonka A koki. Toisaalta, jos potilaalla ei olisi divertikuloosia, ei A:lle olisi voinut tulla divertikuliittia.

Koivurovan näkemyksen mukaan sairastuminen komplisoituneeseen divertikuliittiin on seurausta valitettavista sattumista. Suoraan syy-seuraussuhdetta onnettomuuteen ei voida osoittaa. Välillisesti jo merkittävä olemassa ollut riski sairastumiseen ja vaikeampaan taudinkuvaan lisääntyivät. Näillä seikoilla on ollut mahdollista vaikutusta lopputulokseen. Myös ilman onnettomuutta sairastuminen olisi ollut mahdollista.

A on saanut valitettavia useita suolen puhkeaman leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Nämä ovat Koivurovan mukaan tunnettuja yleisiä avoleikkauksiin ja suolistoresektiohin liittyviä komplikaatioita, joita tavataan enemmän iäkkäällä potilaalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, ovatko A:lla todettu suolen perforaatio seurausta hänelle 6.6.2012 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 201.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunnan arvioitavana on, onko A:lla 2.7.2012 todettu suoliston puhkeaminen aiheutunut 6.6.2012 raitiovaunussa tapahtuneen kaatumisen seurauksena.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suoliston puhkeamisen ja vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri LL Olli-Pekka Koivurovalta. Lausunnossaan Koivurova käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä aineistoa sekä suoliston puhkeamisen etiologiaa. Lausunnon mukaan, jotta divertikuliittiin voi sairastua, pitää kyseisellä henkilöllä olla divertikuloosi. A:n tärkeimmät riskitekijät divertikuliitille ovatkin divertikuloosi ja aiemmin sairastettu divertikuliitti. Koivurova katsoo, että onnettomuuden seurauksena aiheutui lisää riskitekijöitä, jotka voivat kuitenkin altistaa divertikuliitille korkean iän ja aiemmin sairastetun divertikuliitin lisäksi. Koivurova toteaa, että ilman tapaturmaa A:lla olisi joka tapauksessa ollut merkittävä mahdollisuus sairastua divertikuliittiin.

Käytettävissään olevan selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle 6.6.2012 sattuneesta vahinkotapahtumasta aiheutunut henkilövahinko on tullut korvatuksi asianmukaisesti.  Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:lla 2.7.2012 todettu suoliston puhkeaminen on myös niin ennalta arvaamaton ja yllättävä seuraus kuvatusta vahinkotapahtumasta, ettei sitä voida katsoa korvattavaksi vakuutuksenottajan lukuun, etenkin kun otetaan huomioon perforaation vahinkotapahtuman ajallinen etäisyys sekä A:n tapaturmasta riippumattomat merkittävät divertikkelille altistavat tekijät.

Lautakunta katsoo, ettei käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole voitu todeta, että A:lla todettu divertikkeli ja suolen puhkeaminen olisivat lääketieteellisessä syy-yhteydessä 6.6.2012 vahinkotapahtumaan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvauksia.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi