Haku

VKL 183/14

Tulosta

Asianumero: VKL 183/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 28.10.2015

Kuulon heikentyminen aseen laukeamisen johdosta. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavan pysyvän haitan määrä.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen tietojen mukaan vakuutettu (syntynyt 1991) oli ampumaharjoituksissa 17.5.2011, kun varusmieskaveri oli laukaissut rynnäkkökiväärin panoksia noin kahden metrin etäisyydellä vakuutetusta. Vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon samana päivänä epäillyn oikean korvan kuulovaurion takia. Vakuutetulla todettiin myöhemmin kuulon alenemaa ja tinnitusta eli korvien soimista.

Vakuutetulle korvattiin tapaturman aiheuttamasta äkillisestä äänienergiavammasta sekä tapaturman aiheuttaman oikean korvan kuulon aleneman pahenemasta haittarahaa haittaluokan kolme mukaisesti tapaturmavakuutuslain ja sotilastapaturmalain perusteella. Vakuutettu haki lisäksi korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauspäätöksellä 30.10.2012 vakuutusyhtiö on katsonut, ettei vakuutetulle ole aiheutunut tapaturmasta meluvammaa eikä vakuutusehdoissa tarkoitettua vähintään haittaluokan yksi mukaista haittaa. Vakuutusyhtiö viittaa lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan vakuutetulle on aseen laukeamisesta aiheutunut pitkäaikaista korvien soimista, mutta suoritettujen kuulotutkimusten mukaisesti varsinaista meluvammaa ei todettu syntyneen lukuun ottamatta epäspesifisiä muutoksia 19.5.2011 audiogrammassa.

Päätöstä ei ole muutettu 4.10.2013 annetulla uudella päätöksellä. Sen mukaan vakuutetun tilassa on kyse muusta kuin tapaturmaisesta laaja-alaisesta kuulon alentumisesta molemmissa korvissa. Siten vakuutetulle ei yhtiön mukaan ole jäänyt vähintään haittaluokan yksi mukaista pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu pyytää lausuntoa Vakuutuslautakunnalta koskien vakuutusyhtiön antamaa päätöstä sotilastapaturman korvaamisesta. Vakuutetulle on saman tapaturman perusteella katsottu aiheutuneen haittaluokan kolme mukainen haitta, mutta yksityistapaturmavakuutuksen osalta vakuutusyhtiö on katsonut, ettei tapaturmasta ole jäänyt edes haittaluokkaa yksi vastaavaa haittaa. Molemmat päätökset on tehty saman haittaluokituksen perusteella.

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäselvitystä asiassa asiantuntijalausunnon jälkeen. Vakuutettu tuo esille, ettei hänellä ole ollut tinnitusta ennen armeijaan menoa eikä myöskään varsinaisia ongelmia kuulon kanssa. Vakuutettu katsoo kuulon huonontuneen onnettomuuden johdosta ja hänellä on edelleen tinnitusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei vakuutetulle ole jäänyt 17.5.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta yksityistapaturmavakuutusehtojen tai sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokitustaulukon mukaista korvattavaa haittaa. Yhtiön mukaan vakuutetulle tapaturman jälkeen todetun kuulon aleneman pääasiallinen syy ei ole tapaturma ja että kuulon alenemiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetun korvan tapaturmasta riippumaton aikaisempi tila ja muut tapaturmasta riippumattomat syyt kuten infektio ja sukurasitus.

Vakuutusyhtiö viittaa lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan tapaturman jälkeisinä päivinä suoritettujen kuulotutkimusten mukaisesti varsinaista meluvammaan ei ole todettu syntyneen. Tutkimustulokset olivat huonommat 19.5.2011 audiogrammassa, mutta eivät meluvammasta johtuen. Tutkimustulosten mukaan kuulon alentuma oli laaja-alainen alkaen jo matalilta taajuuksilta. Yhtiön mukaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella akuutti meluvamma ei pahene ajan myötä eikä aiheuta laajaa matalien äänten vaimentumista.

Yhtiö huomauttaa lisäksi, että Valtiokonttori on maksanut korvausta tapaturman aiheuttaman oikean korvan kuulon aleneman pahenemisesta. Korvaus on maksettu tapaturmavakuutuslain perusteella, jonka mukaan tapaturman seurauksena maksetaan korvauksena myös muun kuin työtapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden olennainen paheneminen, kun paheneminen on todennäköisesti aiheutunut työtapaturmasta.

Selvitykset

17.5.2011 käynti sairaanhoitajalla sekä lääkärillä. Epäily kuulovauriosta, ei akuutteja muutoksia. Diagnoosina altistuminen melulle. Käynnillä 18.5.2011 diagnoosina korvan soiminen. Merkinnässä 19.5.2011 kuulotutkimuksessa huonommat tulokset, mutta ei kuitenkaan meluvammamuotoa. Diagnoosina melun vaikutus sisäkorvaan. Käynnillä 30.5.2011 todettu, ettei kuulonlaskua ole meluvammatyyppisesti. Tinnitus tullut melualtistuksesta ja ilmeisesti hieman poikkeavat sisäkorvat, joiden sietokyky ko. tapaturmassa ylitetty. Käynneillä 31.5. ja 1.6.2011 on annettu happihoitoa. 9.6.2011 on todettu ampumakielto loppupalveluksen ajaksi.

E-lääkärinlausunnossa 5.7.2011 diagnoosina molempien korvien sensorineuraalinen huonokuuloisuus sekä altistuminen melulle. Lausunnon mukaan tinnitus vaivaa edelleen. Audiogrammissa tulos selvästi huonontunut. Allergiaoireet selittänevät korvien ilmastoitumisongelman, mutta mittaustulos on lausunnon mukaan tavattoman huono.

Sairauskertomusmerkinnän 22.9.2011 mukaan vasemman korvan luueksostoosi ei johdu meluvammasta. Merkinnän 17.11.2011 mukaan mahdollisesti lapsuuden korvatulehdusten jäljiltä lievää kuulonalenemaa jo ennestään. Samoin lievää korvien soimista. Kuulonalenema ei sovi käyrien perusteella meluvammaksi ja on mahdollista, että kuulonalenema johtuu muusta syystä kuin meluvammasta. Meluvamma on voinut pahentaa kuulonalenemaa, jota on tullut entisestään. Korvien soiminen lisääntynyt huomattavasti meluvamman jälkeen. Oikean korvan mittaustulokset heitelleet huomattavasti. Tämä selittyisi sillä, että tärykalvo makaa osittain inkudostapediaalinivelen päällä ja tämä voi jopa alipaineisuudesta johtuen haitata kuulemista.

Merkinnän 22.3.2012 mukaan ongelmana edelleen jatkuva tinnitus. Kuulokojekuntoutuksesta keskusteltu.

E-lääkärinlausunnon 22.3.2012 mukaan oikean korvan huonompi kuulo selittyy konduktiivisella komponentilla ja incudostapedopeksialla. Varsin suurella todennäköisyydellä jonkunasteista kuulonalenemaa vanhojen korvatulehdusten pohjalta jo aiemmin. Oikean puolen löysän tärykalvon kiinnittymistä kuuloluketjuun jo varmasti aiemminkin. Tämän jälkeinen voimakas rynnäkkökiväärin melualtistus, joka vaikuttaa huonontaneen kuuloa entisestään. Tämän jälkeen myös jatkuva tinnitusoire.  Kuulonalenema ei yksinomaan selity meluvammalla, koska kuulokäyrä ei ole meluvammatyyppisesti korkeille äänille laskeva. Oikean korvan kohduktiivisella komponentilla ei myöskään ole tekemistä meluvamman kanssa. Verrattuna armeijan tulotarkastuksen kuulontutkimukseen 17.1.2011 kuulo kuitenkin kiistatta heikentynyt palvelusaikana.

Sairauskertomusmerkinnän 21.3.2013 mukaan potilaalla todettu kuulonalenema. Sisäkorvaperäistä kuulonalenemaa ja tämän lisäksi myös oikealla puolella kuuloa välillä huonontamassa löysä tärykalvo.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa dosentti, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri Antti A. Aarnisalolta, jolla on myös audiologian lisäkoulutus.

Aarnisalo toteaa, että vakuutetulle on tehty runsaasti kuulontutkimuksia, sekä klinikka-audiometrisia (koulutetun ammatin henkilön tekeminä, kalibroiduissa olosuhteissa) että seulontatyyppisiä tutkimuksia. Näitä leimaa huomattava kynnystasojen vaihtelu. Tämä on Aarnisalon mukaan selitettävissä vaihtelevilla tutkimuspaikoilla, tutkittavan tärykalvo ja välikorvastatuksella (inkudostapedopeksia eli alasimen ja jalustimen kiinnittymisellä tärykalvoon). Lisäksi tutkimuksen onnistumiseen vaikuttaa mm. tutkittavan keskittyminen, vireystila sekä mahdollinen tinnitus. Meluvamman jälkeistä tukkoisuutta ei mittauksissa nähdä (TTS, temporary threshold shift), joka viittaa lievään-vähäiseen melualtistukseen.

Viimeisin käytettävissä oleva klinikka-audiometria (22.3.2013) osoittaa huomattavaa, läpi rekisterin menevää kynnystasojen heikentymistä. Nämä löydökset eivät ole selitettävissä 17.5.2011 sattuneella melualtistuksella. 22.9.2011 läpäisee emissiotutkimuksen laajakaistaisesti, mikä viittaisi siihen, että kynnystaso keskimäärin sijoittuu vähintään luokkaan PTA 30 dBHL. Arvioitaessa kynnysmittauksia, antavat ensimmäiset, melualtistuksen jälkeiset tutkimukset kuvan äänienergiasta, jonka sisäkorva on kohdannut (17.5.2011, 18.5.2011, 19.5.2011). Näissä tutkimuksissa ei ole viitettä melun aiheuttamasta elimellisestä vauriosta sisäkorvaan. Ensivaiheen tutkimuksissa tulee nähdä vaurion merkkejä kynnysmittauksissa, jotta tapaturman aiheuttamia oireita voidaan pitää äänienergian aiheuttamana.

Yhteenvetona kuulontutkimuksista Aarnisalo toteaa, että verrattaessa palveluksen alussa otettua seulatutkimusta ja 19.5.2011 (onnettomuuden jälkeen tehtyä luotettavaa klinikka audiometriaa) äänesaudiometriaa, ei meluvammaa voida todeta. Äänienergia ei ole synnyttänyt sisäkorvassa vauriota, joka todettaisiin kynnysmuutoksina. Sairauskertomustekstissä on maininta, että potilaalla on ollut lievää tinnitusta jo ennen tapahtumaakin. Tinnituksen määrä on lisääntynyt vamman seurauksena, mutta toiminnallista haittaa tästä ei ole muodostunut potilaalle, sairauskertomusteksteistä arvioiden.

Lapsuusajan sairastetut korvatulehdukset ovat aiheuttaneet kuvatun inkudostapedopeksian oikealle puolelle. Kynnysmuutosten vaihtelu osin selittyy tällä, lähinnä konduktiviteetin osalta, samoin mahdollinen vaihteleva tukkoisuusoire, sekä osin tinnituskin. Pääsääntöisesti kuitenkin havaitut huomattavat kynnysvaihtelut eivät selity välikorva- tai sisäkorvaperäisellä syyllä.

Vakuutetun trauman jälkeisiä psykoakustisia kuulontutkimuksia leimaa suuri kynnystasojen vaihtelu. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tasaiset läpi rekisterin nähtävissä olevat kynnysmuutokset eivät sovi tämän tyyppisen meluvaurion aiheuttamaksi. Vaurio olisi progredioinut huomattavasti lähtötilanteeseen, joka ei myöskään sovi yleiseen lääketieteelliseen kokemukseen meluvamman synnystä ja etenemisestä, huomioiden se että melualtistus oli loppunut.

Erityisesti huomioitavaa on lähtötilanne, ensimmäiset kuulontutkimukset tapahtuman jälkeen, joissa ei nähdä TTS ilmiötä (väliaikaista, palautuvaa kuulokynnysmuutoksia), eikä biomekaanista vauriota sisäkorvassa, eli kuoppaa diskanttialueella. Näitä tulee olla nähtävissä, jotta yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan potilaan kuvaamia oireita voidaan pitää melun aiheuttamana.

Kuulokynnysmuutoksista ei muodostu haittaluokkaa, koska tutkimukset eivät tue käsitystä siitä, että kuulo-oireet olisivat melusta aiheutuneita. 19.5.2011 jälkeen tehtyjä tutkimuksia leimaa suuri vaihtelu, eikä näistä voi tehdä johtopäätöksiä mahdollisesta pysyvästä haitasta (ensivaiheen tutkimukset eivät tue ajatusta pysyvästä haitasta). Tinnitus on melualtistuksen seurauksena lisääntynyt. Sairauskertomustekstin perusteella tämä ei aiheuta merkittävää toiminnallista haittaa, eikä korota mahdollista kokonaishaittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle aiheutunut 17.5.2011 sattuneesta tapaturmasta yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 Tapaturma mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.--

Vakuutusehdot kohdan 4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeuman vaikutus mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehdot kohdan 5.5.1 Haitan määritelmä mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0-20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Asian arviointi

Vapaaehtoisesta yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Asian ratkaisuun eivät vaikuta sotilastapaturmalaki tai tapaturmavakuutuslaki. Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ja vapaaehtoisen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavat vammat eroavat toisistaan. Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella jo aiemmin olemassa olleen vamman paheneminen voi tulla korvattavaksi, yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehdoissa vain tapaturmasta aiheutunut vamma korvataan. Tapaturmasta riippumatonta vammaa, vikaa tai sairautta ei korvata.

Vakuutetulla on varusmiespalveluksessa sattuneen meluvamman jälkeen todettu kuulonalenemaa sekä tinnitusta eli korvien soimista. Vakuutetulle tehtyjen kuulotutkimusten perusteella vakuutetun kuulo on huonontunut varusmiespalveluksen aikana, mutta tutkimustulosten perusteella ei ole löydettävissä yhteyttä kuulon huonontumisen sekä sattuneen meluvamman välillä. Kuulotutkimusten tuloksia on selitetty lähinnä muilla kuin tapaturmaperäisillä syillä, kuten muun muassa tärykalvon ja sisäkorvan rakenteella.  Jotta vakuutetulle voitaisiin katsoa syntyneen sattuneesta tapaturmasta vaurioita, tulisi lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan ensivaiheen tutkimuksissa nähdä vaurion merkkejä kynnysmittauksissa. Näin ei vakuutetun kohdalla ole ollut.

Sattuneen tapaturman ja sen jälkeen vakuutetulle jääneen korvien soimisen osalta lääketieteelliset selvitykset tukevat sitä, että korvien soiminen tai sen paheneminen on syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon perusteella korvien soimisesta ei kuitenkaan voida katsoa aiheutuvan haittaluokituksen mukaista haittaa.

Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutetulla 17.5.2011 sattuneen melualtistuksen jälkeen todettujen kuulon aleneman ja korvien soimisen voida katsoa aiheuttaneen vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita korvauksen maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia