Lausunnonpyytäjä oli 8.6.2009 lähtenyt perheensä kanssa omalla autolla kesälomamatkalle Eurooppaan. Lausunnonpyytäjällä alkoivat kovat vatsakivut 25.6.2009 ja hän hakeutui sairaalaan Unkarissa. Tutkimuksissa lausunnonpyytäjällä todettiin vatsan alueella kystinen muutos, jonka alkuperä jäi epäselväksi. Lausunnonpyytäjä palasi seuraavana päivänä lentäen Helsinkiin, jossa hän hakeutui heti sairaalaan. Tutkimusten perusteella päädyttiin siihen, että kyseessä on monikystinen tuumori, joka on lähtöisin oikeasta munasarjasta. Vapaassa vatsaontelossa todettiin hieman verta, minkä vuoksi epäiltiin kiertymää ja repeämää. Sairauskertomuksen esitietojen mukaan lausunnonpyytäjä oli viimeisen parin kuukauden aikana välillä huomannut vatsan olevan epäsymmetrinen ja lisäksi vatsalla makaaminen oli tuntunut oudolta. Lausunnonpyytäjälle tehtiin 27.6.2009 leikkaus, jossa todettiin oikeasta munasarjasta lähtevä noin 20 – 30 cm läpimittainen kiertynyt kysta, joka oli takapinnaltaan revennyt. Kyseessä todettiin olevan hyvälaatuinen musinoottinen kysta-adenooma.

Korvausta matkan keskeytymisestä ja hoitokuluista sekä matkalla että Suomessa haettiin ammattiliiton jäsenilleen ottaman matkustajavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutuksesta voidaan korvata matkasairauden, -tapaturman, matkan peruuntumisen ja keskeytymisen aiheuttamia kuluja. Korvattavalla matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkana aikana, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia.

Lausunnonpyytäjällä todettiin munasarjakysta, jonka ensioireet alkoivat vahinkoilmoituksen mukaan matkan aikana. Kuvatunlainen kystan kehittyminen kestää useita kuukausia. Näin ollen kysymyksessä ei ole matkan aikana alkanut sairaus, vaikka ensioireet alkoivatkin matkan aikana.

Vakuutusyhtiö korvasi ennen matkaa olleen sairauden äkillisen pahenemisen aiheuttamat ensiapuhoidon kustannukset matkan aikana. Ylimääräiset kotiinpaluukulut ja hoito kotimaassa eivät kuitenkaan sisälly vakuutusehtojen mukaisesti korvattaviin kuluihin.

Lausuntopyyntö

Lausunnonpyytäjä on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Lausunnonpyytäjä toteaa, että sairaus on tulkittu vakuutusyhtiössä yleistäen eikä ole asiantuntijuudella tulkittu sairauden hyvin monenlaisia tyyppitapauksia.

Vakuutusyhtiön mainitsemaksi ensiapuhoidoksi ei voida kutsua sairaalassa käyntiä, jonka aikana ja jälkeen oireet jatkuvasti pahentuivat. Ensiapuhoito oli vain välttämättömän sairaalahoidon tarpeen toteamista.

Vakuutusyhtiön perusteluihin viitaten lausunnonpyytäjä toteaa, että jokainen sairaus on varmasti alkanut jo kotimaassa jollain mittarilla tulkittuna. Hänen oireensa eivät kuitenkaan ole alkaneet kotimaassa, vaan äkillisesti matkalla. Ehdoissa pitäisi mainita, että vakuutus korvaa vain tapaturmaisesti ulkomailla alkaneet sairaudet.

Akuutisti ulkomailla äkillisillä voimakkailla oireilla alkava sairaus täyttää matkalla alkaneen sairauden ja sen vaatiman hoidon edellytykset. Sairauden vaatimaa hoitoa lausunnonpyytäjä ei ehtinyt saada ulkomailla, koska vakuutusyhtiön kustannuksia säästäen hän hakeutui kotimaahan hoitoon vastoin lääkärin suositusta lentäen vain saattajan kanssa sekä vastoin lentoyhtiön politiikkaa, jonka mukaan sairasta matkustajaa ei oteta koneeseen.

Lausunnonpyytäjä toteaa säästäneensä vakuutusyhtiön kuluja huomattavasti, koska ei jäänyt ulkomaille välttämättömään leikkaushoitoon. Lausunnonpyytäjä ei olisi saanut matkustaa yksin, mutta hän otti riskin, koska lento oli huomattavasti halvempi kuin leikkaushoito ulkomailla. Hänelle jopa suositeltiin ambulanssilentoa, mutta siihen nähden leikkaus paikan päällä olisi tullut edullisemmaksi.

Lausunnonpyytäjä toteaa lisäksi, että hänen munasarjakystansa ei ole tyypillisesti etenevä kysta, niin kuin yhtiö on virheellisesti tulkinnut. Ilman välitöntä leikkaushoitoa tila olisi johtanut kuolemaan. Musinoottinen limakysta on nopeasti kehittyvä. Munasarjasta lähtöisin oleva iso kysta kiertyi munajohtimen ympärille, repeytyi, puhkesi ja aiheutti äkilliset voimakkaat kivut, verenvuodon sisäelimiin ja yleistilan laskun. Ilman välitöntä hoitoa olisi seurauksena ollut shokki ja kuolema.

Lausunnonpyytäjä toteaa, ettei hänen kystaansa olisi Suomessakaan välittömästi leikattu, jos hänen tilansa ei olisi sitä vaatinut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausumansa ja katsoo edelleen, että sen tekemä päätös on oikea.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Matkustajavakuutusehtojen kohdan 4 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia.

Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että lausunnonpyytäjä joutui palaamaan kesken matkan kotiin kiertyneen ja repeytyneen munasarjakystan vuoksi. Lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että lausunnonpyytäjällä olisi ollut selkeitä oireita munasarjakystasta ennen matkaa. Kiistatonta kuitenkin on, että todetun kokoinen munasarjakysta ei olisi ehtinyt kehittyä matkan aikana (vajaa kolme viikkoa).

Vakuutusehtojen mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta odottamatonta ja äkillistä sairastumista. Valtaosa elimellisistä sairauksista on kuitenkin hitaasti kehittyviä eikä ole mahdollista määritellä, milloin ne lääketieteellisesti arvioituna ovat alkaneet. Sairauden alkamisella yleisessä kielenkäytössä ymmärretään hetkeä, jolloin sairaus alkaa oireilla. Myös ehtokohdan sanamuoto, ”odottamaton ja äkillinen sairastuminen”, viittaa oireiden ilmenemiseen.

Oikeuskäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että epäselvää vakiosopimuksen ehtoa tulkitaan laatijansa tappioksi. Lautakunta katsoo, että ehdoissa käytetyn matkasairauden määritelmän voidaan ymmärtää tarkoittavan sairauden oireiden ilmenemistä.

Koska tässä tapauksessa asiakirjoista ei ilmene, että lausunnonpyytäjällä olisi ollut selkeitä oireita munasarjakystasta ennen matkan alkamista, kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus ja matkavakuutuksen perusteella tulee korvata lausunnonpyytäjän matkan keskeytyminen sekä munasarjakystan hoitokulut myös Suomessa.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri, Norio-Timonen ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Haapasaari.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA