Haku

VKL 182/15

Tulosta

Asianumero: VKL 182/15 (2015)

Vakuutuslaji: Henkivakuutus

Ratkaisu annettu: 01.10.2015

Lakipykälät: 22, 24, 35

Oliko vakuutettu laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutta sopimusta päätettäessä? Onko vakuutuksenantaja vastuusta vapaa? Terveysselvitys. Alkoholista johtuva hoidontarve. Vakuutetun tiedonantovelvollisuus.

Tapahtumatiedot

A oli antanut 26.6.2012 henkivakuutushakemukseen liittyvän suppean terveysselvityksen. Terveysselvityksen tekstin mukaan ”[v]akuutan, että viimeisen viiden (5) vuoden aikana minulla ei ole ollut [mm.] hoidon tarvetta alkoholin tai muun huumaavan aineen käytön vuoksi. Minulla ei ole tällä hetkellä jatkuvaa hoitoa tai seurantaa vaativaa sairautta tai vammaa eikä niihin viittaavia oireita. En ole myöskään hakeutunut sellaisten syiden takia lääkärinhoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana enkä ole tietoinen tällaisen lääkärinhoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä, lääkärintutkimuksia, lääkärin seurantaa tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja, kuten vilustumisia ja vatsavaivoja.” Lisäksi terveysselvitykseen on merkitty: ” Vakuutan olevani työkykyinen. Työkykyisyydellä tarkoitetaan sitä, että ette ole sairauslomalla, työkyvyttömyyseläkkeellä, yksilöllisellä varhaiseläkkeellä, kuntoutusrahalla tai -tuella.” Terveysselvityksen merkinnän mukaan ”mikäli vakuutettu ei voi allekirjoittaa tätä terveysselvitystä, tulee hänen täyttää laaja terveysselvitys.”

A oli vastannut myöntävästi kysymykseen: ”Oletteko yllä olevan terveysselvityksen mukaisesti terve ja työkykyinen?” Hän oli vakuutuksen kohteena henkivakuutuksessa, jota koskeva vastuu alkoi 26.6.2012. A kuoli syksyllä 2013. Edunsaaja haki henkivakuutuskorvausta.

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan on ilmennyt, että A:lla oli ollut tutkimuksia ja sairauksia, joista hänen olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä. Yhtiön mukaan nämä tiedot on saatu keskussairaalasta ja terveyskeskuksesta. Päätöksen mukaan A:lle ei olisi myönnetty henkivakuutusta, mikäli nämä tiedot olisi annettu. Vakuutusyhtiö on tilanteessa vakuutussopimuslain 24 §:n perusteella vastuusta vapaa.

Asiakkaan valitus

Edunsaaja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta. A on ollut vakuutusta tehtäessä työkykyinen. Hän oli samana vuonna perustanut yrityksen, johon oli palkattu ulkopuolisia työntekijöitä. A huolehti yrityksen hallinnosta ja velvoitteista eikä ollut päivääkään poissa työstä. Laboratoriokokeet eivät olleet osoittaneet, että hänellä oli ollut terveydellisiä ongelmia. Oikeuslääketieteellisessä tutkimuksessa ei todettu alkoholia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A on kertonut olevansa terveysselvityksen mukaisesti terve ja työkykyinen. Yhtiö viittaa terveysselvityksen mainintaan hoidon tarpeesta alkoholin tai muun huumaavan aineen käytön vuoksi sekä hoitoa tai seurantaa vaativaa sairautta ja lääkärikäyntejä koskeviin kohtiin.

Vastineen mukaan A:n sairauskertomuksista käy ilmi, että hän on ollut lääkärin vastaanotolla tai puhunut lääkärin kanssa puhelimessa alkoholiongelman vuoksi mm. 30.5.2011, 9.6.2011, 13.6.2011, 8.3.2012, 15.3.2012, 16.3.2012, 25.4.2012, 30.4.2012 sekä 4.5.2012 ja hänelle on määrätty alkoholiriippuvuuden johdosta Antabus-lääkitys. Lisäksi sairauskertomuksista käy ilmi, että A on ollut lääkärin vastaanotolla tai puhunut lääkärin kanssa puhelimessa paniikkihäiriön vuoksi mm. 2.6.2010, 15.6.2010, 9.6.2011 ja 28.3.2012 ja että hänelle on määrätty ahdistuneisuuden ja paniikkihäiriön vuoksi Xanor- ja Citalopram-lääkitykset. Edelleen sairauskertomuksista käy ilmi, että vakuutettu on ollut masennuksen vuoksi lääkärin vastaanotolla tai puhunut lääkärin kanssa mm. 30.4.2012, 5.6.2012 ja 19.6.2012 ja että A:lle on masennuksen vuoksi määrätty Efexor-lääkitys. A on antanut virheellistä tietoa terveysselvityksessään vastatessaan olevansa terveysselvityksen mukaisesti terve ja työkykyinen.

A on antanut vääriä ja puutteellisia tietoja vakuutusta hakiessaan. Vakuutusta ei olisi vakuutusyhtiön vastuunvalintaohjeiden mukaan myönnetty, jos oikeat tiedot olisi saatu. Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa eikä henkivakuutuskorvausta suoriteta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:n yleislääketieteen lomakkeelle merkityt sairauskertomusmerkinnät 16.4.2008, 21.12.2008, 11.4.2010, 12.4.2010 (kaksi merkintää), 13.4.2010, 2.6.2010 (kaksi merkintää), 15.6.2010, 21.9.2010, 6.10.2010, 21.10.2010, 19.4.2011, 9.6.2011, 31.10.2011, 26.1.2012, 8.3.2012, 15.3.2012, 16.3.2012, 28.3.2012, 25.4.2012, 30.4.2012, 4.5.2012, 5.6.2012 (kaksi merkintää) ja 19.6.2012. Lautakunnalla on käytössään avohoidon hoitotyön sairauskertomusmerkintä 11.4.2010, hoitotyön sairauskertomusmerkinnät 11.4.2010 (kaksi merkintää), 12.4.2010 (kolme merkintää) ja 30.4.2012 sekä päihdeterapian sairauskertomusmerkinnät 22.7.2010, 12.5.2011, 18.5.2011, 20.5.2011, 30.5.2011 (kaksi merkintää), 13.6.2011, 28.6.2011, 5.10.2011 (kaksi merkintää), 13.10.2011, 4.5.2012 ja 16.5.2012. Vakuutuslautakunnalla on myös käytössä neurologian alan merkinnät 31.10.2011, 7.11.2011 ja 5.12.2011. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu sairauskertomusmerkintöjä ja muita hoitoasiakirjoja ajalta 11.7.2012–21.10.2013.

Terveyskeskuslääkärin 9.6.2011 tekemän merkinnän (väliarvio) mukaan A on käynyt päihdehoitajan vastaanotolla alkoholiongelman vuoksi. Merkinnän mukaan A oli käyttänyt vuorotellen Antabusta ja alkoholia. A oli merkinnän 25.4.2012 mukaan tuotu ambulanssilla päivystykseen. Hän oli ajanut ulos tieltä. Merkinnän mukaan A oli puhaltanut 1,5 promillea.

Terveyskeskuslääkärin 30.4.2012 tekemän merkinnän kohdalla käyntisyyksi on kirjattu krooninen alkoholin väärinkäyttö. Merkinnän mukaan A:lla on ollut parin vuoden ajan runsaampaa alkoholinkäyttöä. A oli merkintähetkellä ollut ilman alkoholia [25.4.2012 lukien]. Lisäksi merkinnässä todetaan A:n käyneen A-klinikkasäätiön hoitajalla. Merkinnän mukaan A:lla oli kokeiltu aikaisemmin Venlafaxin-lääkettä. Nyt hänelle määrättiin kahden viikon ajaksi Efexor Depot lääkevalmistetta ja tämän jälkeen Xanor-lääkevalmistetta.

Terveyskeskuslääkärin 5.6.2012 tekemän merkinnän kohdalla käyntisyyksi on kirjattu masennustila. Merkinnän mukaan Efexor-lääkevalmisteen annosta nostetaan. Terveyskeskuslääkärin puhelun perusteella 19.6.2012 tekemän merkinnän perusteella A oli merkintähetkellä ollut käyttämättä alkoholia puolitoista kuukautta.

Sosiaalihoitajan 22.7.2010 tekemän merkinnän mukaan A oli soittanut ja kertonut alkoholin käytön olevan ongelma. Hän oli halunnut varata ajan päihdehoitajalle.

Sosiaalihoitajan 30.5.2011 tekemän käyntimerkinnän esitietojen mukaan A:lla on ollut useamman vuoden ongelmia alkoholin kanssa, joista viimeiset kaksi vuotta ovat olleet pahempaa aikaa. Merkinnän mukaan A oli alkuvuodesta [2011] käyttänyt Antabusta kaksi kuukautta. A on käynyt sosiaalihoitajan vastaanotolla 13.6.2011. Käyntisyyksi on merkitty krooninen alkoholin väärinkäyttö.

A on käynyt sosiaalihoitajan vastaanotolla 4.5.2012. Merkintää koskevien esitietojen mukaan hän tarvitsi todistusta alkolukkoajo-oikeutta varten. Nykytilan kuvauksen kohdalla on maininta Antabuksen käytöstä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa henkivakuutusta otettaessa. Jos vakuutettu A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, arvioitavaksi tulevat laiminlyönnin seuraukset.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426)

Vakuutussopimuslain 35.3 §:n (Virheellisten tietojen tai vaaran lisääntymisen merkityksettömyys) mukaan henkivakuutuksessa vakuutuksenantaja saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin vain, jos kuolema on sattunut ennen kuin viisi vuotta on kulunut vastuun alkamisesta tai jos vakuutuksenantaja on saman ajan kuluessa lähettänyt 17 §:n 3 momentissa tai 20 §:n 3 momentissa tarkoitetun ilmoituksen. Mitä tässä momentissa säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti. (14.5.2010/426)

Ratkaisu

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n perusteella vakuutettu on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Lainkohdan mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksen­antaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt vakuutuksen korkeampaa maksua vastaan tai toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Tässä tapauksessa terveysselvityksessä on muun ohella tiedusteltu vakuutettavan henkilön terveydentilaa koskien sitä, onko hänellä viiden viimeisen vuoden ajalta hoidon tarvetta alkoholinkäytön vuoksi. Terveysselvityksessä on lisäksi muun muassa tiedusteltu, onko vakuutettavalla henkilöllä ollut jatkuvaa hoitoa tai seurantaa vaativaa sairautta ja onko hän hakeutunut lääkärinhoitoon edeltävän 12 kuukauden aikana. Lisäksi terveysselvityksessä on tiedusteltu vakuutettavan työkykyisyydestä. A on allekirjoittanut terveysselvityksen, johon on merkitty vastaukseksi ”Kyllä” kysymykseen: ”Oletteko yllä olevan terveysselvityksen mukaisesti terve ja työkykyinen?”

Selvityksen perusteella A:lla on vuosina 2010 ja 2011 sekä vuonna 2012 terveysselvityksen allekirjoittamiseen 13.6 mennessä ollut useita alkoholinkäyttöön liittyviä hoitokontakteja. A on käyttänyt muun muassa Antabus-lääkitystä. Hän on käynyt vakuutushakemusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana lääkärissä muun muassa alkoholinkäytön ja masennustilan vuoksi. Vakuutushakemusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana A:lle on määrätty lääkitystä muun muassa masennustilaan.

A:lla on ollut vakuutushakemusta edeltäneiden viiden vuoden aikana hoidon tarvetta alkoholinkäytön vuoksi. Vakuutushakemusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana hän on ollut jatkuvassa lääkärin hoidossa alkoholin väärinkäytön ja myös masennustilan vuoksi. A ei ole terveysselvityksessä ilmoittanut alkoholinkäytöstä johtuvasta hoidon tarpeesta eikä masennustilaan tai paniikkioireisiin liittyvästä lääkityksestä ja lääkärinhoidosta. A ei ole antanut oikeita ja täydellisiä vastauksia mainittuihin vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Toimimalla näin A on laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:ssä säädettävää tiedonantovelvollisuuttaan.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Edellä todettu huomioiden A ei ole voinut perustellusti vastata olevansa terveysselvityksen mukaisesti terve. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti liittyy alkoholinkäyttöön ja mielenterveysongelmiin. Erityisesti päihteiden käyttöä voidaan henkivakuutuksen kannalta pitää keskeisenä riskitekijänä. A on vakuutushakemusta edeltäneiden kuukausien aikana saanut hoitoa alkoholinkäyttöä koskien. Hän on käyttänyt Antabusta sekä käyttänyt masennuslääkitystä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä.

Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että vakuutusyhtiö ei olisi tässä tilanteessa myöntänyt vakuutusta lainkaan, jos A olisi vastannut suppean terveysselvityksen kysymykseen kieltävästi. Lautakunta pitää samoin ilmeisenä sitä, että vakuutusta ei olisi edellä todettu huomioiden myönnetty lainkaan, jos A kieltävän vastauksen jälkeen olisi antanut laajemman terveysselvityksen. Vakuutusyhtiö on nämä seikat huomioiden vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti. Tällaisessa tilanteessa ei ole merkitystä sillä, onko vakuutettu ollut terveysselvityksen mukaisesti työkykyinen ja millainen hänen terveydentilansa on muutoin ollut. Lain mukaan merkitystä ei ole myöskään sillä seikalla, onko tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti jollakin tapaa liittynyt vakuutetun kuolinsyyhyn.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä lain mukaisena. Lautakunta ei suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia