Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A ( s.1966) oli liukastunut 23.2.2004 asunto-osakeyhtiö X:n pihalla portaikossa. A oli ottanut liukastuessaan kädellään tukea kaiteesta ja loukkasi oikean olkapäänsä. Asunto-osakeyhtiön vastuu vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Yhtiö katsoi, että A:lle aiheutui vahinkotapahtuman seurauksena olkanivelen nyrjähdys tai venähdys.

A:n olkapää oli leikattu ennen vahinkotapahtumaa 27.11.2003. Operaatiossa oli tehty oikean olkapään rotator-intervallin kiristysleikkaus, jonka johdosta hän oli ollut sairauslomalla 27.11.2003 — 13.1.2004.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle vahinkotapahtuman johdosta 2.8.2004 leikkauksen kustannukset, kivusta ja särystä 1.450 euroa sekä pysyvästä haitasta korvauksen haittaluokka 2 mukaisena. Ansionmenetyksen yhtiö katsoi aiheutuneen 23.2.2004 vahinkotapahtumasta 1.10.2004 asti.

A:lle suoritettiin leikkaukset oikeaan olkapäähän 26.10.2005, 30.5.2012 sekä 21.5.2014. Näiden leikkausten, niistä aiheutuneen haitan tai työkyvyttömyyden vakuutusyhtiö ei enää katso olevan seurausta 23.2.2004 vahinkotapahtumasta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A vaatii korvausta haittaluokka 5 mukaisesta olkapään pysyvästä haitasta sekä asianmukaista korvausta kivusta ja särystä.

Lisäksi A vaatii ansionmenetyksestä koko työkyvyttömyysajalta eli jo korvatun lisäksi 26.10.2005 — 31.12.2005, 30.5.2012 — 29.7.2012 sekä 17.2.2014 eteen päin.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A katsoo asiantuntijalääkärin näkemyksen syy-yhteydestä ja haittaluokasta olevan virheellinen ja toistaa vaatimuksensa kertaalleen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja lainsäädäntöön.

Yhtiö toteaa edelleen, että lääketieteellisten löydösten perusteella tapaturmasta A:lle aiheutunut vamma on olkapään nyrjähdys/venähdys ja tästä aiheutuneet hoitokulut ja haitta ovat korvattavia vastuuvahingon perusteella. Vaikka 5.8.2004 tehdyssä leikkauksessa ei todettu tapaturmaperäistä vammaa, on kyseinen leikkaus ja siitä toipuminen eli 3.10.2004 asti katsottu vielä vastuuvahinkona korvattavaksi vammojen selvittämisestä johtuneeksi kustannukseksi.

Vahingon johdosta yhtiö on korvannut työnantajalle sairasajan palkan 5.8. - 1.10.2004. Myöhemmät sairaslomat ja leikkaukset eivät vastineen mukaan ole enää vastuuvahinkona korvattavia, koska jo leikkauksessa 5.8.2004 on todettu, ettei olkapäässä ole mitään tapaturmaperäistä vammaa tai objektiivinen vammalöydös on vähäinen. Selvyyden vuoksi yhtiö toteaa vielä, että kaikki yli kolmea vuotta vanhemmat ansionmenetystä koskevat korvausvaatimukset ovat velan vanhentumisesta annetun lain mukaan vanhentuneet, koska vakuutusyhtiön pyytämiä selvityksiä ei ole toimitettu eikä vanhentumista ole muutoinkaan katkaistu lain edellyttämässä kolmen vuoden määräajassa.

Tilapäisen haitan osalta yhtiö katsoo sen kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normiston luokkaan lievää vaikeammat vammat, josta on suoritettu korvausta 1.450 euroa. Yhtiön mukaan korvaus on asianmukainen ja noudattaa liikennevahinkolautakunnan linjauksia. Yhtiö toteaa kuitenkin, että valitus on myös tilapäisen haitan korvauksen osalta vanhentunut, eikä lautakunnan tule ottaa asiaa siltä osin käsittelyynsä. Asiasta on annettu A:lle päätös 11.10.2004 ja A:n valitus tilapäisestä haitasta on saapunut vasta 28.6.2016, kun kanneaika tilapäisen haitan korvauksesta annetun päätöksen osalta on mennyt umpeen 11.10.2007.

A:lle henkilövahingon johdosta aiheutuneen pysyvän haitan on yhtiö katsonut kuuluvan haittaluokkaan 2 sisältäen kivun ja alentuneen rasituksensietokyvyn ja joka vastaa 10 % haitta-astetta. Pysyvästä haitasta on siten maksettu 5 680 euron korvaus. Yhtiön mukaan korvaus on asianmukainen ja riittävä korvaus vastuuvahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö pitää antamaansa päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle oli tehty 27.11.2003 olkanivelen etuosan kivun ja nivelen epävakauden johdosta olkanivelen tähystys rustoreunuksen kiinnitystä korjaten nivelen vakauden kohentamiseksi. Olkapää kipeytyi uudelleen 23.2.2004, kun A liukastuessaan oli ottanut tukea kaiteesta. Toimenpiteen tehnyt ortopedi näki A:n fysioterapiakäynnin yhteydessä 24.2.2004, tuolloin liikkeet kunnossa ja tilannetta rauhoitettu jumpan suhteen. Kipuilujen jatkuttua 7.4.2004 vastaanottokäynnillä nivelen takaosan kipua rauhoitettiin kortisoni-puuduteseospistoksella. Karjalaisen mukaan 23.2.2004 A:lle on sattunut olan venähdys ja oireisto johtuu aiemman venähdyksen johdosta suoritetun toimenpiteen jälkeisestä vajavaisesta kuntoutumisesta.

Karjalaisen näkemyksen mukaan A:n olkanivelen oireisto johtuu siten rakenteiden heikentymisestä ja nivelen epävakaudesta sen seurauksena eikä esitetyillä vahinkotapahtumilla voida todeta olevan osuutta myöhempään oireistoon ja hoitotarpeeseen. Näin ollen ei myöskään A:n työkyvyttömyyden voida katsoa olevan 23.2.2004 vahinkotapahtuman seurausta. Edellä selostetuin perustein Karjalainen katsoo myös, ettei A:lle ole 23.2.2004 vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt pysyvää haittaa. Tilapäisen haitan Karjalainen katsoo kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti luokkaan 1, vähäiset henkilövahingot.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:lle jäänyt vastuuvakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa 23.2.2004 vahinkotapahtuman seurauksena ja minkä suuruisena hänelle tulee suorittaa korvaus tilapäisestä haitasta. Lisäksi kysymys on siitä, miltä ajalta A:n työkyvyttömyyden voidaan katsoa johtuvan 23.2.2004 vahinkotapahtumasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11 §:ssä.

Tapaukseen sovellettavien vastuuvakuutusehtojen kohdan 322.1 vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajana toiselle aiheutetun henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on vastuussa voimassa olevan oikeuden mukaan.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että vahingonkärsinyt A on loukannut leikkauksesta 11.7.2003 toipumassa olevan olkapäänsä 23.2.2004 vahinkotapahtuman yhteydessä. Olkapää operoitiin uudestaan 5.8.2004, jolloin tähystyksessä todettiin nivelkapselin revenneen takaa sekä aiemmassa operaatiossa korjatun rustokiinnityksen osin irronneen. Olkapää operoitiin sittemmin vielä 26.10.2005, jolloin suoritettiin oikean olkapään rustorenkaan yläosan kiristys, 30.5.2012, jolloin suoritettiin oikean olkapään avarrusleikkaus ja 21.5.2014, jolloin suoritettiin tenotomia ja uudelleen avarrusleikkaus.

Vakuutusyhtiö korvasi A:n työkyvyttömyyden 23.4.2004 vahinkotapahtumasta johtuvana 1.10.2004 asti, mutta tämän jälkeiseltä ajalta yhtiö katsoi oireilun johtuvan vahinkotapahtumasta riippumattomasta olan sairaudesta.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vahinkotapahtuman 23.2.2004 yhteydessä tullut olkanivelen venähdys ja että muilta osin A:n olkapään oireilu johtuu olkanivelen rakenteiden heikentymisestä ja nivelen epävakaudesta, eikä esitetyllä vahinkotapahtumalla voida katsoa olevan syy-yhteyttä oikean olan myöhempään oireistoon tai hoidontarpeeseen.

Edellä todetun perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n työkyvyttömyys ja hoidon tarve 1.10.2004 jälkeiseltä ajalta johtuvat yksinomaan vahinkotapahtumasta riippumattomasta sairaudesta. A:lla on todettu pitkäaikainen krooninen olkanivelen kiputila, joka ei lääketieteellisesti arvioituna ole seurausta vuoden 2004 kaatumisesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että asian ratketessa sillä, ettei A:n työkyvyttömyys edellä selvitetyn perustein ole enää 1.10.2004 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 23.2.2004 vastuuvahinkoon, ei lautakunta katso tarpeelliseksi ottaa kantaa yhtiön esittämään väitteeseen ansionmenetyskorvauksen vanhentumisesta.

A on myös vaatinut korvausta pysyvästä haitasta, mutta vakuutusyhtiön mukaan vahinkotapahtumasta ei voida katsoa jääneen pysyvää haittaa, vaan haitta on aiheutunut vahinkotapahtumasta riippumattomista tekijöistä.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Pysyvä haitta määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen perusteella. Korvausmäärän perusteena käytetään valtioneuvoston asettaman liikennevahinkolautakunnan suosituksia ja normeja, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä.

Myös pyysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalausunnossaan Karjalainen toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ja vertaamalla edellä tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen, ei käytettävissä olevilla tiedoilla voida todeta A:lle jääneen vahinkotapahtumasta aiheutunutta pysyvää haittaa.

Lopuksi lautakunta toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on katsonut, että A on menettänyt oikeutensa hakea muutosta yhtiön päätöksen tilapäisestä haitasta. Lautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutusyhtiö on antanut päätöksen tilapäisestä haitasta 1.10.2004 ja A on valittanut päätöksestä ensikerran valituksessaan lautakunnalle 28.6.2016, näin ollen lautakunta katsoo, ettei muutoksenhaku ole tapahtunut vakuutussopimuslain 74 §:n asettamassa kolmen vuoden määräajassa, eikä lautakunta näin ollen ota käsiteltäväkseen A:n vaatimusta tilapäisen haitan osalta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi