Tapahtumatiedot

A:n (s. 1969), joka on sopinut vuonna 2010 vakuutusyhtiön kanssa sairausvakuutuksesta, jalan jännevamma leikattiin nukutuksessa yksityissairaalassa 17.6.2013. Leikkauksen jälkeen A oli sairaalassa yhden hoitopäivän. Vakuutusyhtiö oli antanut hoitoa varten maksusitoumuksen yksityissairaalan pyynnöstä. Maksusitoumuksen mukaan vakuutukseen kuului 144 euron omavastuu, ja sen mukaan mahdollisia hoitopäivämaksuja korvataan enintään 59 euroa vuorokaudelta.

Vakuutusyhtiö maksoi korvausta hoitotoimenpiteistä ja hoitopäivämaksuista. A vaati vakuutusyhtiötä korvaamaan omavastuun osuuden sekä hoitopäivämaksusta 59 euron ylittävän osuuden (hoitovuorokausi on maksanut 295,50 euroa). A:n mukaan hänellä ei ollut mahdollisuutta tutustua maksusitoumukseen, koska se lähetettiin suoraan hoitolaitokseen. Hän sai tiedon maksusitoumuksesta ja perusomavastuusta tekstiviestillä. Yhtiön päätöksen mukaan asiakas ei voi hyödyntää sähköisen korvauspalvelun omavastuuetua eli kerran vuodessa perittävää yhtä omavastuuta maksusitoumuksen yhteydessä. Päätöksen mukaan A on ollut tietoinen tästä asiasta ennen leikkausta, koska asiasta oli keskusteltu ennen leikkausta. Hoitopäivämaksuja koskeva enimmäismäärä ei ollut esillä, mutta siitä on kerrottu vakuutusta tehtäessä ja yläraja on myös vakuutuskirjassa sekä vuositiedotteissa. Yhtiön mukaan se on toiminut lain mukaisesti eikä sillä ole asiassa sopimuksen sisällön ylittävää korvausvastuuta.

Asiakkaan valitus

Kirjelmissään A esittää, että vakuutusyhtiön tulee maksaa 144 euron omavastuuosuus tai sitä tulee ainakin kohtuullistaa. Jos vakuutettu maksaa laskun ensin itse, omavastuu vähennetään vain kerran vuodessa. Maksusitoumuksen kohdalla taas vähennys tehdään hakukertakohtaisesti. Ei voida edellyttää, että vakuutetulla olisi itsellään käytettävissään leikkauksen maksuun vaadittava rahasumma, tässä tapauksessa 6 000 euroa. A vaatii myös, että lääkärikäynnistä 19.12.2013 aiheutunut kulu tulee kohdistaa aiheutumisvuodelle, ei vuodelle 2014, jolloin A on voinut toimittaa korvaushakemuksen.

Hoitopäivämaksujen osalta A toteaa, että vakuutusyhtiön tiedottamisen kaikista ehdoista tulee olla ehdottoman selkeää ja johdonmukaista. Nyt yhtiö on ilmoittanut tekstiviestillä omavastuuosuudesta, mutta ei hoitopäiviä koskevasta rajoituksesta. Yhtiö on menetellyt epäjohdonmukaisesti eikä ole täyttänyt tiedonantovelvollisuuttaan selkeästi. A:lla on ollut perusteltu syy luottaa vakuutusyhtiön ilmoitukseen siten, ettei asiassa ole muuta rajoitusehtoa kuin omavastuu. Sairaalassa A valitsi nukutuksen tämän tiedon perusteella. Hän olisi voinut valita myös paikallispuudutuksen. A:n mukaan hänellä oli tarkoitus kotiutua samana päivänä, mutta hänen vointinsa huononi ja hän joutui jäämään sairaalaan. Jos A olisi tiennyt hoitopäivämaksua koskevasta korvausrajoituksesta, olisi hän valinnut paikallispuudutuksen. On yleisesti tunnettua, että leikkaus ja nukutus sisältävät komplikaatioriskin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan omavastuun hakukertakohtaisuus sekä hoitopäivämaksun enimmäismäärä on kerrottu A:n allekirjoittamassa vakuutushakemuksessa sekä vuosittain kotiin lähetettävässä vakuutuskirjassa. Vakuutusyhtiö katsoo informoineensa A:ta riittävästi eikä se ole vastuussa hoitopäivämaksusta 59 euron ylittävältä osalta.

Vakuutusehtojen mukaan korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään korvausta haettaessa voimassa oleva omavastuu kullakin kerralla haettujen korvausten osalta. Käytettäessä sähköistä korvauspalvelua omavastuu vähennetään ainoastaan kerran kalenterivuodessa. Tämä koskee ainoastaan sähköisen korvauspalvelun kautta haettuja korvauksia eli niitä hoitokuluja, jotka vakuutettu on itse maksanut. Vakuutusyhtiö on myöntänyt asiakkailleen sähköiseen korvauspalveluun vakuutussopimuksesta ja vakuutusehdoista poikkeavan etuuden. Se ei kuitenkaan laajenna etuutta automaattisesti yhtiön muihin palveluihin. Haettaessa korvausta muuta kautta kuin sähköisestä korvauspalvelusta omavastuu on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukaisesti hakukertakohtainen.

Vastineen mukaan sähköisessä korvauspalvelussa omavastuu vähennetään kerran kalenterivuodessa ensimmäisestä tehdystä omavastuun ylittävästä korvaushakemuksesta korvauksen hakupäivän, ei kulun syntymispäivän, mukaan. A oli käynyt lääkärin vastaanotolla joulukuussa 2013, mutta haki korvausta käynnistä vasta vuoden 2014 puolella. Koska kyseessä oli vuoden 2014 ensimmäinen korvaushakemus, sähköinen korvauspalvelu vähentää omavastuun kyseisestä hakemuksesta. Sähköisen korvauspalvelun omavastuuetu on vakuutusyhtiön tarjoama ylimääräinen, vakuutusehdoista poikkeava etu, jonka vakuutusyhtiö on määritellyt koskemaan korvauksen hakuajankohtaa, ei sitä milloin kulu on syntynyt.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys ensinnäkin siitä, onko vakuutusyhtiö vastuussa A:n hoitopäivämaksusta 59 euron ylittävältä osalta. Lisäksi kysymys on omavastuuvähennyksen tekemisestä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutuksen päättämishetkellä voimassa olleen vakuutussopimuslain 5 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 7 §:n (Tiedot vakuutuksen voimassaoloaikana) mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle vuosittain tiedote, jossa kerrotaan vakuutusmäärä ja muita sellaisia vakuutusta koskevia seikkoja, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä. Vuositiedotteessa mainittavista tiedoista säädetään lisäksi 26 ja 27 §:ssä. Vakuutustapahtuman jälkeen vakuutuksenantajan on annettava tarpeellisia tietoja sille, jolla on oikeus vaatia suoritusta vakuutuksenantajalta.

Vakuutussopimuslain 9 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Sairausvakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään korvausta haettaessa voimassa oleva omavastuu kullakin kerralla haettujen korvausten osalta.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiön vastuu vakuutetulle sairausvakuutussopimuksen perusteella maksettavista kuluista määräytyy vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee lähtökohtaisesti vakuutuskirjan tai vuositiedotteen ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta, mutta vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta koskevilla säännöksillä voi olla vaikutusta vakuutusyhtiön korvausvastuuta arvioitaessa. Lain mukaan vakuutusyhtiön tulee ennen vakuutussopimuksen päättämistä antaa vakuutuksenantajalle tietoja vakuutuksesta. Lisäksi yhtiön tulee vakuutuksen voimassaoloaikana lähettää vakuutuksenottajalle vuosittain tiedote, jossa kerrotaan vakuutusmäärä ja muita sellaisia vakuutusta koskevia seikkoja, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä.

A:n 9.9.2010 allekirjoittaman vakuutushakemuksen mukaan sairauskuluvakuutuksen omavastuu on 133 euroa korvausten hakukertaa kohden. Saman hakemuksen mukaan sairaalan hoitopäivämaksuista korvataan enintään 54 euroa/hoitopäivä. Vakuutuslautakunta katsoo A:n saaneen asianmukaiset tiedot allekirjoittamansa vakuutushakemuksen sisällöstä. Vakuutuksen vuositiedotteen (15.1.2013) mukaan sairaalan hoitopäivämaksuista korvataan enintään 59 euroa päivää kohti ja vakuutuksen omavastuu on euroa korvausten hakukertaa kohti. A on ennen vakuutuksen päättämistä saanut tiedon vakuutuksen hakukertakohtaisesta omavastuusta ja sen suuruudesta. Lisäksi hän on saanut ennen vakuutuksen päättämistä tiedon hoitopäivämaksukorvausta koskevasta euromääräisestä rajoituksesta. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle omavastuun määrän ja hoitopäiväkorvausta koskevan rajoituksen euromäärän vuoden 2013 vuositiedotteessa. Tämä huomioiden vakuutusyhtiö on riitakysymysten osalta täyttänyt vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa eikä tapauksessa ole perusteita arvioida vakuutusyhtiön korvausvastuuta vuositiedotteen ja vakuutusehtojen sisällöstä poikkeavalla tavalla vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuutta koskevien säännösten nojalla.

Suomessa voimassa olevien yleisten vahingonkorvausta sopimussuhteessa koskevien periaatteiden mukaan korvausvelvollisuus sopimussuhteessa voi muodostua, jos sopijakumppanin taloudelliseen asemaan merkittävästi vaikuttavasta seikasta tietoinen sopijapuoli antaa sopijakumppanilleen virheellisiä tai puutteellisia tietoja. Tällaisessa tilanteessa sopijapuolen huolimaton menettely muodostaa perusteen vahingonkorvausvastuulle.

Tässä tapauksessa selvityksestä ei ilmene, että A olisi esimerkiksi ennen leikkaushoitoa nimenomaisesti tiedustellut vakuutusyhtiöltä hoitopäivämaksujen korvaamisesta. Vakuutusyhtiö on kertonut A:lle ennen sopimuksen päättämistä ja vakuutuksen voimassaoloaikana hoitopäivämaksujen korvausta koskevasta euromääräisestä rajoituksesta. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut tapauksessa velvollisuutta huomauttaa A:lle hoitopäivämaksuja koskevasta rajoituksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että vaikka maksusitoumuksen myöntämistä koskevan tekstiviestin yhteydessä A:lle on kerrottu ainoastaan vakuutuksen omavastuusta, ei tämän sisältöisen viestin nojalla voi perustellusti käsittää, että vakuutussopimuksen muut korvausrajoitukset eivät olisi voimassa. Vakuutusyhtiöllä ei ole asiassa korvausvastuuta vahingonkorvausta sopimussuhteessa koskevien periaatteiden nojalla.

Vakuutusehtojen mukaan korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään korvausta haettaessa voimassa oleva omavastuu kullakin kerralla haettujen korvausten osalta. Vakuutusyhtiö on tehnyt A:lle maksusitoumusmenettelyn perusteella maksettavista kuluista vuositiedotteesta ilmenevän suuruisen 144 euron omavastuuvähennyksen.

Vakuutuksen 144 euron omavastuuta koskeva ehto ei ole yleisesti tarkasteltuna kohtuuton, eikä sen soveltaminen vakuutusehdoista ilmenevällä tavalla hakukertakohtaisesti johda kohtuuttomuuteen tapauksessa, jossa vakuutusyhtiö maksusitoumuksen perusteella suorittaa korvauksen maksamalla kustannukset suoraan hoitolaitokselle.

Vakuutusyhtiön mukaan toisin kuin vakuutuskirjasta ja vakuutusehdoista ilmenee, se on noudattanut menettelyä, jossa sähköisessä korvauspalvelussa korvausta haettaessa omavastuu vähennetään vain kerran kalenterivuodessa. Vakuutuslautakunta on 20.1.2016 havainnut vakuutusyhtiön verkkosivuilta, että niillä julkaistuista toimintaohjeista ilmenee vakuutusyhtiön kuvaama menettely.

A on hakenut korvausta 19.12.2013 aiheutuneista kustannuksista vuonna 2014. Vakuutusyhtiö voi noudattaa menettelyä, jossa se pidättäytyy perimästä sähköisessä korvauksenhakumenettelyssä hakukertakohtaista omavastuuta saman kalenterivuoden myöhemmiltä hakukerroilta. Tässä tapauksessa yhtiö on ilmoittanut, että sähköisessä korvauspalvelussa tehtävä vuotuinen omavastuuvähennys jaksotetaan kalenterivuoden (1.1.–31.12.) mukaan. Vakuutusyhtiö ei ole vakuutussopimuksen sopimusasiakirjoista ilmenevän sisällön tai noudattamansa käytännön perusteella sitoutunut menettelyyn, jossa samana vuonna aiheutuneista kustannuksista vähennettäisiin yksi omavastuu korvauksenhakukerroista ja -ajankohdasta riippumatta. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus vähentää käynnistä 19.12.2013 aiheutuneista kustannuksista uusi omavastuu sähköisessä korvausmenettelyssä noudattamansa käytännön mukaisesti, kun korvaushakemus kyseisistä kuluista on tehty vuonna 2014.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov