Tapahtumatiedot

Vakuutettu A loukkasi olkapäänsä tapaturmassa 27.7.2014 ja se leikattiin 28.1.2015. A haki korvausta leikkauksen jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta 28.1.-15.3.2015 keskeytysvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on 8.12.2014 päivätyssä korvauspäätöksessään lausunut, ettei keskeytymiskorvausta voitu suorittaa 26.10.2014 jälkeiseltä ajalta, koska vakuutusehtojen mukaan keskeytymiskorvausta maksetaan enintään kolmelta kuukaudelta vakuutustapahtuman eli tapaturman sattumisesta.

Asiakkaan valitus

A on lausunut 31.3.2015 päivätyssä valituksessaan, että hänelle oli suoritettu vuonna 2010 keskeytyskorvaus, vaikka leikkaus ja sitä seurannut sairausloma olivat ajoittuneet yli viiden kuukauden päähän tapaturmasta. Vakuutuksenottajalla oli näin ollen perusteltu syy olettaa, että vakuutuksesta suoritettaisiin nytkin täysi korvaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on viitannut korvauspäätöksen perusteluihin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus toiminnan keskeytymisestä 28.1.-15.3.2015.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaturmakeskeytysvakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa liiketoiminnan keskeytymisen, jonka on aiheuttanut vakuutuskirjaan merkittyä henkilöä vakuutuksen voimassaoloaikana kohdannut tapaturma.

Keskeytymisellä tarkoitetaan vakuutetun liiketoiminnan pysähtymistä tai hidastumista tai omaisuuden käytön estymistä henkilön työkyvyttömyyden seurauksena.

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.8 mukaan keskeytysaika tarkoittaa vakuutustapahtumasta alkavaa yhtenäistä aikaa, jolta keskeytyskorvausta enintään maksetaan. Keskeytysaika on merkitty vakuutuskirjaan.

Vakuutusehtojen YT 01.5 mukaan vakuutustapahtuma on se tapahtuma, jonka perusteella vakuutuksesta suoritetaan korvausta.

Asian arviointi

Asiassa on erimielisyys siitä, mistä ajankohdasta vakuutusehtojen tarkoittama keskeytysaika on laskettava. Keskeytysajalla tarkoitetaan vakuutusehdoissa vakuutustapahtumasta alkavaa yhtenäistä aikaa, jolta keskeytyskorvausta enintään maksetaan. Tässä tapauksessa enimmäiskorvausaika on kolme kuukautta.

Vakuutus korvaa liiketoiminnan keskeytymisen, jonka on aiheuttanut vakuutuskirjaan merkittyä henkilöä vakuutuksen voimassaoloaikana kohdannut tapaturma. Vakuutusehtojen määritelmän mukaan vakuutustapahtuma on se tapahtuma, jonka perusteella vakuutuksesta suoritetaan korvausta. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutustapahtumalla tarkoiteta tässä tapahtunutta tapaturmaa vaan siitä aiheutunutta liiketoiminnan keskeytystä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettu ei tässä tapauksessa ollut työkyvytön välittömästi tapaturman jälkeen, vaan työkyvyttömyys ja siitä aiheutunut liiketoiminnan keskeytys oli ajoittunut tapaturman vuoksi tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkeiseen aikaan. Koska vakuutustapahtuma on tässä tapauksessa tapaturmaisesta työkyvyttömyydestä johtuva toiminnan keskeytyminen, on enimmäiskorvausaika laskettava siitä ajankohdasta, kun liiketoiminnan keskeytyminen tapaturman johdosta alkoi. Koska tässä tapauksessa A on tullut työkyvyttömäksi tapaturman vuoksi 28.1.2015, eikä tästä seikasta ole riitaa, katsoo Vakuutuslautakunta, että vakuutusyhtiöllä on korvausvelvollisuus työkyvyttömyysajan 28.1.2015 15.3.2015 aiheuttamasta liiketoiminnan keskeytyksestä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen työkyvyttömyydestä aiheutuneelta liiketoiminnan keskeytymisajalta eli 28.1.2015 15.3.2015.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Raulos

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Löppönen

Makkula

Nyyssölä

Sarpakunnas

Sjögren