Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1957) on ollut 1.12.2011 hiihtämässä, kun on kaatunut oikean olkapäänsä päälle. Vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon 30.1.2012. Ultraää-nitutkimuksessa 1.2.2012 todettiin supraspinatusjänteen totaaliin repeämään sopiva löydös. Magneettikuvauksessa 7.8.2012 todettiin supraspinatusjänteen 7 mm x 10 mm repeämä, rappeumamuutoksia supraspinatus- ja infraspinatusjänteissä, lievää solisluun ja lapaluun välisen nivelen nivelrikkoa sekä olkalisäkkeen alaisen tilan limapussin tulehdus. Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle oikean olkapään hoitokuluja 29.1.2013 saakka. Vakuutettu on vaatinut korvattavaksi oikeaan olkapäähän jäänyttä pysyvää haittaa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiö on 4.1.2013 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien pysyvän haitan korvausta vakuutetun oikean olkapään osalta.
Asiakkaan valitus
Vakuutetun valituksen mukaan vakuutetun olkapää oireilee edelleen. Ortopedin tekemän arvion mukaan repeämää ei korjattu leikkauksella, vaan vaivaa on hoidettu fysioterapialla. Valituksen mukaan oikeassa olkapäässä on liikekipua eikä vakuutettu kykene nukkumaan kunnolla. Valituksessa vedotaan hoitavan lääkärin 3.12.2012 antamaan lausuntoon, jonka mukaan vakuutetulle on jäänyt olkapäävamman takia haittaluokan 4 mukainen pysyvä haitta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan 29.5.2013 vakuutusyhtiö katsoo, että lääkäriasiakirjoissa kuvattu vakuutetun oikean olkapään jänteen ohentuma viittaa rappeumaperäiseen muutokseen jännekudoksessa. Yhtiön toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja ja sen repeämiseen tarvitaan erittäin suuri voima kuten olkanivelen sijoiltaanmeno. Tässä tapauksessa sellaista ei tapahtunut. Sen sijaan kiertäjäkalvosinjänne saattaa yhtiön mukaan repeytyä myös lievemmässä tapaturmassa, jos jänteessä on rappeumaa. Yhtiö toteaa, että vakuutetulle tehdyissä oikean olkapään tutkimuksissa todettiin myös infraspinatuksessa ja biceps-jänteessä tendinopatiaan viittaavia muutoksia ja acromion todettiin aavistuksen verran alaspäin kaareutuvaksi. Lääkäriasiakirjasta 23.11.2012 saadun vammatilakuvauksen mukaan vakuutetun oikean olkapään abduktio oli 0 – 90 ja fleksio 0 – 140. Kipukaari oli positiivinen, sisäkierto jonkin verran kierä ja vastustettu abduktio oli kivulias. Yhtiö katsoo, että vakuutetun oikean yläraajan oireiden ja hoidon tarpeen katsotaan suurimmalta osin johtuvan jännerappeumasta. Vakuutetun oikeasta olkapäästä saadun vamman tilankuvauksen perusteella oikea yläraaja nousee etukautta lähes täysin, eikä vakuutetulle tapaturmaisena korvattavasta vammasta siten edellä esitetyin perustein voida katsoa aiheutuneen myöskään korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 23.7.2012, 7.8.2012, 3.12.2012 ja 5.10.2013, sairauskertomustiedot 30.1.2012, 7.2.2012, 7.8.2012, 23.11.2012 ja 29.1.2012, olkapään magneettikuvauslausunto 7.8.2012 (lähete 23.7.2012) sekä fysioterapiapalaute 7.1.2013.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa ortopedi Matti Karjalainen on todennut, että hoitoon hakeutuminen on ollut 30.1.2012 ja olkapäässä mainitaan olleen parin kuukauden ajan ongelmaa. Kliinisessä tutkimuksessa sivunosto jää 85 asteeseen, taivutus menee hieman pidemmälle. Röntgentutkimuksessa 1.12.2012 todetaan vähäistä olkanivelen nivelrikkoa ja ultraäänitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan repeämää. Ortopedin vastaanotolla 7.2.2012 sivunosto on 100 astetta, kipukaarta ja kierrot hyvät. Toiminnallisen tilan kohennuttua on päädytty jatkamaan konservatiivisella linjalla. Magneettitutkimuksessa 7.8.2012 todetaan ylemmän lapalihaksen jänteen voimakas ohentuminen ja alemman lapalihaksen sekä hauiksen pitkään pään jänteen rappeumamuutoksia ja olkalisäkkeenalisen limapussin ärsytystä.
Karjalainen toteaa, että kiertäjäkalvosimen tapaturmainen repeämä aiheuttaa välittömän kivun, liikevajeen ja hoitoon hakeutumisen sekä vaatii syntyäkseen korkeaenergisen tapahtuman, kuten käden varaan koko kehon painolla roikkumaan jäämisen tai ojennetun käden varaan kaatumisen, jona vakuutetun tapauksessa esitettyä olan ruhjetta ei voida pitää. Hoitoon hakeutuminen liki kahden kuukauden viiveellä ja alkuvaiheen sekä kontrollien kliinisen tilan ja tutkimuslöydösten perusteella todetut kiertäjäkalvosimen muutokset ovat tapahtumaa edeltäen kehittyneitä. Kyseessä ovat sairausperäiset tilat, joiden osalta oleellista muutosta ei voida todeta tapahtuneen tapahtumaan liittyen.
Karjalainen arvioi asiantuntijalausunnossaan pysyvää haittaa olan liikelaajuuksien perusteella. Tarkasteltaessa tilaa haittaluokitusta koskevan asetuksen 2009/1649 perusteella, kohta 1.2 ”Yläraaja paitsi sormet” (olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta vastaa haittaluokkaa kaksi), voidaan todeta, että pysyvä haitta on alle haittaluokka kaksi, koska vakuutetun olkavarsi nousee etukautta 140 astetta tilankuvauksen 29.1.2013 perusteella. Vahinkotapahtuman ajankohdan mukaan vakuutetun tapauksessa sovelletaan haittaluokitusta koskevaa asetusta 2009/1649 ja Karjalaisen näkemyksen mukaan pysyvä haitta on katsottava oikein määritetyksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko yksityistapaturmavakuutuksesta maksaa pysyvän haitan korvausta. Tarkemmin ottaen kysymys on siitä, onkovakuutetun oikean olkapään nykyoireiston syy-yhteydessä tapaturmaan 1.12.2011.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan1.1 Tapaturma mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.--
Vakuutusehtojen kohdan 2.4 Haittakorvaus mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20, siten että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 Korvaus pysyvästä haitasta mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan, kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.
Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapa-turman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energia-määrältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tässä tapauksessa vakuutettu on hiihtäessään kaatunut oikean olkapäänsä päälle. Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetulle on aiheutunut 1.12.2011 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, mutta lääkäriasiakirjoissa kuvattu vakuutetun oikean olkapään jänteen ohentuma viittaa rappeumaperäiseen muutokseen jännekudoksessa.
Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Tällainen tapaturmasta riippumaton syy voi olla esimerkiksi sairaus tai tuki- ja liikuntaelinten rappeuma.
Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan kiertäjäkalvosimen tapaturmainen repeämä aiheuttaa välittömän kivun, liikevajeen ja hoitoon hakeutumisen sekä vaatii syntyäkseen korkeaenergisen tapahtuman, joita ei vakuutetun tapauksessa ole kuvattu. Hoitoon hakeutumisen viive sekä vakuutetun oikean olkapään kliinisen tilan ja tutkimuslöydösten perusteella todetut kiertäjäkalvosimen muutokset viittaavat siihen, että ne ovat ennen tapaturmaa 1.12.2011 kehittyneitä. Asiantuntijalausunnossa esitetyn näkemyksen mukaan kyseessä on sairausperäinen tila.
Tarkasteltavassa tapauksessa kysymyksessä ei ole esitetty selvitys huomioiden ollut korkeaenerginen tapahtuma, vaan tapauksessa on kuvattu vammamekanismi, joka ei tyypillisesti sovi aiheuttamaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämää. Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että vakuutetun tapaturmaisten vammojen syntymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat eli olkapään sairausperäinen tila. Lisäksi lautakunta toteaa, että sairausperäisistä syistä aiheutuva haitta ei ole vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa. Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetulle ei ole aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Rissanen, puheenjohtaja
Stormbom, sihteeri
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander