Tapahtumatiedot

A (synt. 1936) oli 18.3.2010 liukastunut ja kaatunut oikealle kyljelleen vakuutuksenottajana olevan kaupungin kunnossapitämällä kevyen liikenteen väylällä. A löi kaatuessaan pään oikean puolen kohdalla olevan talon seinään ja A:n kaatuessa oikea yläraaja jäi vartalon alle. Lisäksi A loukkasi vasemman polvensa.

A hakeutui samana päivänä terveyskeskukseen, jossa todettiin oikealla ohimossa lievää hematoomaa. Vasen polvi aristi palpoiden polvilumpion mediaalipuolelta. Fleksio ja extensio olivat hieman kivuliaat. Oikeassa olkapäässä oli kipua olkanivelessä. Olkapään liikkeet olivat kuitenkin normaalit. Neurologisia oireita ei tutkimuksissa todettu. Seurannassakaan ei A:lle todettu kehittyneen neurologisia puutosoireita, ei päänsärkyä, huimausta tai oksentelua. Kyseessä katsottiin olevan lievä aivotärähdys. Oikeasta olkapäästä ja vasemmasta polvesta otetuissa röntgenkuvissa ei todettu traumaattisia muutoksia. A:lla oli kipuja myös oikeassa kyynärnivelessä.

Oikean yläraajan oireet jatkuivat ja 16.6.2010 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:lla oli oikeassa olkanivelessä edelleen liikerajoitusta, sisäkierto oli huomattavan heikko ja A sai käden juuri oikean pakaran päälle. Aktiivinen koukistus oli noin 140^o ja sivunosto vaivoin 95–100^o, autettuna vähän parempi. Olkanivel oli stabiili. Oikeassa kyynärnivelessä todettiin koukistuksessa noin 10^o:een ojennusvajaus. Oikeassa olkapäässä oli kipua nivelen etulateraalisivulla ja lievä lihassurkastuma delta-alueella. Vasen polvi oli pääosin rauhoittunut, mutta A:lla oli edelleen lievä patellaoire. Olkanivelen kiertäjäkalvosinrepeämä-epäilyn vuoksi A:lle tehtiin olkapään magneettikuvaus, jossa todettiin supraspinatusjänteessä voimakasta signaalilisää ja epähomogeenisuutta sen kiinnitysalueella jänteen etuosassa. Vaikka voimakasta jännevetäytymistä ei näkynyt, alueella sopi olemaan läpäisevä repeämä. Subscapularisjänne oli kalvomaisen ohut ja siinäkin oli repeämän jälkitila. Hauislihaksen pitkänpään jänne oli luksoitunut mediaalisesti ja signaaliltaan se oli selvästi poikkeava, rispaantunut. AC-nivelessä oli hypertrofista artroosia ja aktiivista luuturvotusta.

Lääkärinlausunnon 30.11.2011 mukaan A:n oikean yläraajan passiiviset liikeradat olivat kovasti rajoittuneet ja A:lla diagnosoitiin jäätynyt olkapää (Frozen shoulder). Olkapäässä oli leposärkyä ja käden toiminnallinen tilanne oli varsin huono. Ortopedin arvion mukaan haittaluokka oli 4.

Korvausta A:lle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin kaupungin vastuuvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö maksoi korvauksena kivusta ja särystä ja muusta tilapäisestä haitasta 600 euroa.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt vammoista sellaista pysyvää yleistä haittaa, joka tulisi korvata sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen mukaisen haittaluokituksen perusteella. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri oli katsonut, että liukastumisessa aiheutuneet vammat eivät ole aiheuttaneet pysyvää haittaa A:n oikeaan olkaan. Tapaturmapäivänä päivätyssä sairauskertomuksessa todetaan oikean olkapään kipu, mutta liikeradaltaan normaali liikkuvuus. Samana päivänä tehdyssä röntgenkuvauksessa ei myöskään ole havaittu traumaattisia muutoksia.

Puolentoista vuoden kuluttua 7.6.2011 tehdyssä magneettikuvauksessa ylem­män lapalihaksen jänteessä on havaittu epähomogeenista rakennetta sekä repeämään viittaavaa löydöstä ja alempi lapalihas on havaittu ohueksi. Lisäksi hauiksen jänteen on huomattu olevan poissa paikoiltaan sekä rispaantunut. Nivelessä on todettu nesteilyä ja nivelpinnan reunoilla on havaittu rustottumia, jotka viittaavat artroosiin. Myös AC-nivelessä on todettu artroosin aiheuttamia muutoksia. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri on katsonut, että tapahtumien kulku ja oireiden ilmaantuminen eivät edellä olevan mukaan viittaa akuuttiin tapaturmaiseen kiertäjäkalvosinrepeämään, vaan magneettikuvauksessa todetut muutokset degeneratiivisia eli sairausperäisiä. Näin ollen vastuuvakuutuksesta ei voida korvata pysyvää haittaa oikean olan oireiden osalta.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiassa.

A toteaa, että tapaturman aiheuttaman jälkitilan kehitys ei ole ollut odotettu. Yleensä vammat paranevat muutaman kuukauden kuluessa, mutta niin ei ole tapahtunut kyseisen tapaturman jälkeen.

Heti tapaturman jälkeen liikuntakyky oli suhteellisen hyvä. Se oli alkushokkia, joka puudutti kaatuessa alle jääneen oikeanpuoleisen vartalon sivun niin, että se oli selvästi turtunut. Sairaalan päivystyksessäkään kiputila ei vielä ollut huomattavan voimakas. Kun A pääsi asunnolleen, turtumus hävisi, kipu voimistui ja yöllä se oli niin hirvittävä, ettei nukkumisesta tullut mitään. Kipu on jokahetkistä, mutta haitallisinta se on öisin, varsinkin jos edeltävänä päivänä on liikuttanut tai käyttänyt raajaa. Kipu aiheuttaa sen, ettei oikealla vartalonsivulla voi levätä eikä nukkua.

Molemmissa olkanivelissä ennen tapaturmaa olleet niveloireet olivat hyvin vähäisiä tai niitä ei ollut lainkaan eivätkä ne haitanneet normaalia elämää. Tapaturman jälkeen oikeanpuoleisen olkanivelen kiputila on jatkuvaa, kivun voimakkuus vaihtelee nivelen käytöstä riippuen. A on varma siitä, että tapaturma on aiheuttanut muutoksen, esim. hermovaurion.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin ja uudistaa niissä lausutun.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on myös se, korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäistapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voi pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että vaivoja ja oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.

Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle on 18.3.2010 sattunut tapaturma, jossa hän on loukannut oikean olkapäänsä. Tämän tapaturman perusteella A:lle on korvattu vamman hoitokuluja sekä korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta vammaluokan 2 mukaisesti. Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko A:lla todetun oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn vaikuttanut tapaturmasta riippumattomat tekijät.

Tapaturmapäivän sairauskertomuksessa on todettu, että oikeassa olkapäässä on kipua, mutta olkapään liikkeet ovat kuitenkin normaalit. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapahtumien kulku ja oireiden ilmaantuminen eivät viittaa akuuttiin tapaturmaiseen kiertäjäkalvosimen repeämään. A:lle 7.6.2011 tehdyssä oikean olkapään magneettitutkimuksessa todetut löydökset viittaavat selvästi oikean olkanivelen sairaus- ja rappeumaperäisiin muutoksiin, jotka ovat olennaisesti vaikuttaneet kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn. Rappeumamuutokset olkanivelessä heikentävät jänteiden kestävyyttä tapaturmatilanteessa. Terve kiertäjäkalvosin on normaalisti erittäin luja ja siihen ei synny repeämää muuten kuin hyvin suurienergisen tapaturman yhteydessä esimerkiksi, kun olkanivel menee pois sijoiltaan. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan vammamekanismi A:n tapauksessa ei ole riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämää ellei olkanivelessä olisi ollut em. tapaturmasta riippumattomia kudosmuutoksia.

Käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle ei ole 18.3.1010 sattuneen tapaturman johdosta aiheutunut sellaista vammaa, josta olisi jäänyt pysyvää vikaa ja haittaa. A:n olkapään toiminnallinen haitta johtuu sairaus- ja rappeumaperäisestä kiertäjäkalvosimen repeämästä. Myöskään hoitokuluja ei voida maksaa siltä osin, kun ne johtuvat muusta kuin A:lle 18.3.2010 sattuneessa tapaturmassa tulleen vamman hoidosta.

Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa esitetyn selvityksen tai muiden esitettyjen seikkojen perusteella korvausratkaisua ei tulisi suosittaa muutettavaksi.

Asiakkaan lisäkirjelmä

A ihmettelee, onko niin, että riittävän vanhalla ihmisellä, jonka nivelet eivät ole samankuntoiset kuin nuorella, ei ole mitään mahdollisuutta saada oikeutta tapaturmatapahtumissa. A toteaa, että ennen tapaturmaa ei olkanivelessä ollut vastaavaa kipua ja liikerajoitusta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n mukaan se, joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2. ansionmenetyksestä;
3. kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4. pysyvästä haitasta.

Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että A oli 18.3.2010 liukastuttuaan kaatunut niin, että oikea yläraaja jäi vartalon alle. A löi kaatuessaan myös päänsä ja hänellä oli kipuja oikeassa olkapäässä ja kyynärpäässä sekä vasemmassa polvessa. Asiassa on kyse siitä, johtuvatko A:n oikean yläraajan myöhemmät oireet kyseisestä 18.3.2010 sattuneesta vastuuvakuutuksen perusteella korvattavasta vahingosta vai muista, kyseisestä tapaturmasta riippumattomista syistä.

Edellytyksenä sille, että A:n oikean olkapään myöhemmät hoitokulut ja olkapään oireista mahdollisesti aiheutuva pysyvä haitta tulisivat vastuuvakuutuksesta korvattaviksi, on se, että oireet ovat vastuuvahingon seurausta eli, että ne ovat riittävän todennäköisessä syy-yhteydessä vastuuvahinkoon.

Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

Vahingon satuttua 18.3.2010 A hakeutui samana päivänä terveyskeskukseen. Tutkimuksissa todettiin oikeassa olkapäässä kipua olkanivelessä. Olkapään liikkeet olivat kuitenkin normaalit. Olkapään röntgenkuvauksessa ei todettu traumaattisia muutoksia.

Seuraavan kerran A hakeutui lääkärin vastaanotolle 16.6.2010. Sairauskertomuksen mukaan subjektiivisesti hankalin oire oli olkapäässä ja kädessä. Kipusäteily oli hankalaa ja yläraajassa oli liikerajoitusta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikeassa olkanivelessä liikerajoitusta ja huomattavan heikko sisäkierto. Aktiivinen koukistus oli noin 140^o, sivunosto vaivoin 95–100^o, autettuna vähän parempi. Olkanivel oli stabiili. Kliinisen tutkimuksen perusteella epäiltiin kiertäjäkalvosinrepeämää ja A:lle annettiin lähete magneettitutkimukseen.

Oikean olkapään magneettitutkimus tehtiin 7.6.2011. Supraspinatusjänteen alueella todettiin osittainen, laaja repeämä, joka ulottui jänteen läpi. Subscapularisjänne oli degeneratiivinen. Hauislihaksen jänne oli pois paikaltaan ja degeneratiivinen ja lisäksi kuvauksessa todettiin AC-nivelen artroosia. Poliklinikkakäynnillä 10.6.2011 todettiin kliinisessä tutkimuksessa, että oikean yläraajan aktiivinen abduktio oli noin 160^o. Abduktio ja rotaatiovoimat todettiin kohtalaisiksi. Sairaskertomuksen mukaan A:lla on ollut jonkinlaista vaivaa olkapäässä jo ennen tapaturmaa, mutta kipu on kuitenkin selvästi lisääntynyt vamman jälkeen. Kipu säteilee lähinnä hauislihaksen kulkualueelle.

Lääkärinlausunnon 30.11.2011 mukaan asiassa on mietitty mahdollista artroskopiaa ja siihen liittyviä toimenpiteitä sekä manipulaatiohoitoa. Lääkärinlausunnon mukaan oikean olkanivelen aktiivinen liike ei tahdo onnistua juuri ollenkaan ja passiivisetkin liikeradat ovat kovasti rajoittuneet. Diagnoosina oli Frozen shoulder.

Edellä mainittujen lääkärissäkäyntien lisäksi A ei ole olkapään vuoksi käynyt muita kertoja lääkärin tutkimuksissa.

Olkapään kiertäjäkalvosimen jännerakenteiden repeämiä tavataan sekä vammaperäisinä että sisäsyntyisinä, alueen kudosten sairauskehityksen pohjalta muodostuvina. A:n ikäluokassa pääosa kiertäjäkalvosinrepeämistä aiheutuu ilman ulkoisen tekijän vaikutusta. Vammaperäinen kiertäjäkalvosinrepeämä on tuoreeltaan kivulias ja se aiheuttaa olkaniveleen yleensä myös heti merkittävän liikerajoituksen. Sairausperäisissä repeämissä näin ei ole, vaan olkanivelen liikelaajuus säilyy pitkään lähes normaalina.

Sisäsyntyisen kiertäjäkalvosinrepeämän tavallisena syynä on muodoltaan epäedullisen koukkumainen olkalisäke, joka puristaa olkalisäkkeen alaisessa tilassa sijaitsevia kiertäjäkalvosimen jännerakenteita johtaen täten aluksi niiden ohentumiseen ja lopulta repeytymiseen. Tämän alueen rakenteellisesta ahtaumasta aiheutuva sairauskehitys käynnistyy iän myötä kudosten joustavuuden vähentyessä.

Tässä tapauksessa magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen (supraspinatus) jänteessä repeämään viittaava löydös. Alemman lapalihaksen (subscapularis) todettiin olevan degeneratiivinen. Hauislihaksen (biceps) jänteen todettiin olevan pois paikoiltaan ja degeneratiivinen. Lisäksi A:lla todettiin AC-nivelen artroosia. Todetut löydökset olivat pääasiassa rappeumaperäisiä, mutta ylemmän lapalihaksen jänteessä todettu osittainen repeämä on voinut johtua osittain myös kyseisestä vahinkotapahtumasta. Olkapään tai ojennetun käden varaan kaatuminen on yleinen tapaturmaperäinen syy kiertäjäkalvosimen repeämälle.

Koska kyseessä on vastuuvakuutus, josta vahingot korvataan vahingonkorvauslain ja vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaisesti, ei korvausta tapaturmaperäisestä vammasta voida evätä sillä perusteella, että tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vammaan syntyyn. Korvaus voidaan vastuuvakuutuksesta evätä vain, jos voidaan todeta, että kyseinen vamma tai oire on vahinkoa kärsineellä ollut jo ennen tapaturmaa tai se olisi todennäköisesti tullut myös ilman kyseistä tapaturmaa.

Lautakunnan käytettävissä olevassa lääketieteellisessä selvityksessä on niukasti tietoa A:n oikean olkapään tilanteesta ennen vahinkotapahtumaa. Olkapäässä on ilmeisesti ollut jonkinlaista vaivaa jo ennen tapaturmaa, mutta kipu on selvästi lisääntynyt tapaturman jälkeen.

Koska A:n oikean olkapään oireet ovat todennäköisesti osittain johtuneet siitä, että vastuuvakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman seurauksena hänen oikean olkapäänsä enimmäkseen rappeumaperäinen tila on pahentunut, tulee vastuuvakuutuksesta korvata myös 18.3.2010 jälkeiset hoito- ja tutkimuskulut mukaan lukien magneettitutkimus 7.6.2011 sekä lääkärissäkäynti 30.11.2011. Tämän jälkeisten mahdollisten hoitokulujen korvattavuus tulee arvioida erikseen niistä saadun selvityksen perusteella.

Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ei ole mahdollista ottaa kantaa korvattavasta tapaturmasta mahdollisesti aiheutuneeseen pysyvään haittaan. A:lla on diagnosoitu jäätynyt olkapää, joka on pitkäaikainen sairaus, mutta joka voi parantua täydellisesti jättämättä mitään haittaa. Mikäli A:lle on jäänyt oikeaan olkapäähän pysyvää haittaa, hänen tulee toimittaa tältä osin selvitys vakuutusyhtiölle.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Haapasaari.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA