Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen makuutettu A (s. 1970) oli matkalla Venäjällä ystäviensä kanssa, kun 13.6.2014 ystävät joutuivat toimittamaan A:n sairaalaan. Vahinkoilmoituksen mukaan sairaalaan joutumisen syy oli ollut se, ettei A enää yhtäkkiä tunnistanut ystäviään eikä hän myöskään nähnyt mitään. Matkasairauden alkamispäiväksi on vahinkoilmoituksessa ilmoitettu 13.6.2014.  A oli Venäjällä sairaalahoidossa 13. – 17.6.2014, jonka jälkeen häntä hoidettiin sairaalassa Suomessa. Hoitoepikriisin mukaan A:n sairaalaan joutumista on edeltänyt ripulointi, mutta varsinaista sairaalaan joutumisen syytä A ei muista.

 23.6.2014 neurologian sairauskertomuksessa todetaan, että A on kaatunut, kouristanut ja ilmeisesti lyönyt päänsä. Sairauskertomuksen mukaan kysymys oli luultavasti kuumeen, ripulin, väsymyksen ja alkoholin indusoimasta epileptisestä kohtauksesta. Suomessa A:lla todettiin 4.8.2014 tehdyssä aivokuvauksessa vasemmassa talamuksessa AV-malformaatioon sopiva löydös. Löydöksen jälkeen A operoitiin. Leikkauksen jälkeen A sai aivoinfarktin, jonka johdosta hänelle jäi diffuusiaivovamma.

Korvauksia A:n matkavahingosta, eli hoitokuluista ja aivovammasta aiheutuneesta haitasta, haettiin matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se katsoi kysymyksessä olevan vakuutuksesta korvattavan matkasairauden, jonka johdosta aiheutuneita hoitokuluja korvataan vakuutusehtojen mukaan yhteensä 120 päivän ajan, eli 11.10.2014 asti. Pysyvä haitta ei sen sijaan ole matkasairauden aiheuttamana korvattavaa vahinkoa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A katsoo, että hänen asiaansa tulisi käsitellä matkatapaturmana matkasairauden sijaan. Tällä perusteella A vaatii edelleen hoitokulujen korvaamista matkatapaturman perusteella sekä myös korvausta aivovamman johdosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Valituksessa selostetaan A:n toipumista, yleistilaa sekä tapahtuman johdosta jäänyttä pysyvää haittaa. Lisäksi valituksessa tarkennetaan vahingon sattumishetken tapahtumankuvausta. Valituksen mukaan A oli heti Suomeen saavuttuaan kertonut työterveyshuollon laboratoriossa työskennelleelle hoitajalle, joka oli myös hänen vanha tuttunsa, olleensa Venäjällä kalastusreissulla, jossa hän oli liukastunut rantakivillä ja lyönyt päänsä. Tämän A sai tietoonsa vasta myöhemmin, kun oli sattumalta vaimonsa kanssa törmännyt hoitajaan, joka asian heille kertoi. A ei itse muista laboratoriokäynnistä mitään.

Lisäksi valituksessa todetaan, että A:lla todettu AV-malformaatio oli ollut täysin oireeton ja eikä se ole edes ollut A:lla tiedossa. Rantakivillä liukastuminen ja pään lyöminen juuri kriittisestä kohdasta sai aikaan trauman päähän. Näin ollen A:n vahinkoa on pidettävä tapaturmana ja trauman aiheuttamana.  AV-malformaation operointi ja leikkauksessa tulleet komplikaatiot ovat myös omalta osaltaan hidastaneet A:n kuntoutumista.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässä A viittaa häntä hoitaneen neurologin viimeisimpään lausuntoon, joka myös tukee näkemystä siitä, että A:lle on sattunut matkalla tapaturma. Lisäksi A toteaa, että yhtiön esittämät väitteet hänen vuosikymmen takaisesta alkoholinkäytöstään eivät liity millään tavalla nyt käsillä olevaan vahinkotapahtumaan. A katsoo edelleen aivovamman aiheutuneen matkavakuutuksesta korvattavan tapaturman seurauksena ja että siitä aiheutuneet hoitokulut ja pysyvä haitta ovat korvattava matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Ensinnä vakuutusyhtiö toteaa, että A:n tapahtumahetkellä voimassa olleeseen vakuutukseen on sisältynyt hoitokorvaus matkasairauden ja matkatapaturman varalta. Sen sijaan vakuutukseen ei sisälly haitta- tai päivärahakorvausta.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan erityisesti sille toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen, jonka perusteella yhtiö pitää todennäköisimpänä, että A:n aivoverenvuoto on ollut spontaania eikä traumasta johtuvaa. Yhtiön mukaan näkemystä tukee muun muassa A:lla todettu AV-malformaatio ja asiakirjoista ilmenevät aikaisemmat epileptiset kohtaukset 2000-luvun alussa, jotka ovat olleen alkoholin vieroitusoireiden aiheuttamia. Näin ollen yhtiö katsoo, että kyseessä on ollut sairausperäinen verisuoniepämuodostuman aiheuttama vuoto, johon on liittynyt kouristelu ja kaatuminen. Lisäksi yhtiö toteaa, että asiassa on jäänyt selvittämättä, onko A:n kaatuminen johtunut mistään ulkoisesta syystä.

Edellä selostetuin perustein yhtiö katsoo, että A:n vahinko tulee käsitellä matkasairautena eikä matkatapaturmana. Lisäksi yhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 7.3, jonka mukaan, mikäli A:n kaatuminen katsottaisiin aiheutuneen tapaturmaisesti, korvattaisiin tapaturman johdosta aiheutunut aivoruhje ainoastaan siihen asti, kun AV-malformaatio on voitu hematooman hävittyä todeta. Näin ollen A:n vahingon korvaaminen matkasairautena saattaa hänet parempaan asemaan kuin, että vahinko korvattaisiin matkatapaturmana.   

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:lle aiheutunutta vahinkoa pidettävä matkatapaturmana vai matkasairautena. Jos vahinkoa olisi pidettävä matkatapaturmana, on riitaa myös siitä miltä ajalta A:n hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan, kun A:lla on vahingon jälkeen todettu aivoissa verisuoniepämuodostuma.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärin matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Ehtojen kohdan 7.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Kohdan 7.2 mukaan matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut

- vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta

Kohdan 7.3 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa ja tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siitä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta.

Ehtojen kohdan 8.1 mukaan matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään 120 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtö-kohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Huomioon otetaan myös se, ovatko tehdyt löydökset tapaturmaperäisiä vai sairausperäisiä. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A oli joutunut lomamatkallaan Venäjällä sairaalaan, kun hänen ystävänsä huomasivat, ettei A enää tuntenut ystäviään ja hän oli myös menettänyt näkönsä. Ennen sairaalaan joutumistaan A oli kärsinyt kuumeesta ja ripulista. Suomeen palattuaan A hakeutui heti työterveyslääkärille, joka toimitti A:n erikoissairaanhoitoon. Sairaalassa tehdyissä tutkimuksissa A:lla todettiin AV-malformaatio, eli synnynnäinen verisuonipullistuma aivoissa, joka operoitiin 4.8.2014. Operaation jälkeen A:lle kehittyi aivoverenvuoto. Yhtiö katsoi kysymyksessä olevan korvattava matkasairaus, jonka johdosta A:lle korvattiin hoitokuluja ehtojen mukaisesti 120 vuorokaudelta. A:n mukaan aivoverenvuoto ja siitä aiheutunut vahinko on seurausta hänelle sattuneesta matkatapaturmasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.  Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehdoissa todetaan kuitenkin, että jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin vahinko on aiheutunut korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella tapauksessa jää epäselväksi, onko A kaatunut matkalla ollessaan ja jos hän on kaatunut niin mistä syystä hän olisi kaatunut. Vahinkoilmoituksessa ja ensitiedoissa ei ole mainintaa kaatumisesta, eikä kaatumisella ole silminnäkijöitä. Epikriisissä 18.6.2014 todetaan, ettei hoidettava itse muista, miksi on joutunut sairaalaan ja todetaan, että lyönyt mahdollisesti pään. Samana päivänä työterveyshuollon lausunnossa todetaan, että hoidettava kaatunut joen rannassa lyöden ilmeisesti pään.  Myös epikriisissä 17.7.2014 todetaan, että tapahtumien järjestys on epäselvä sen suhteen, onko ensin tapahtunut kouristaminen vai kaatuminen. Hoitoepikriisin 23.6.2014 mukaan kysymyksessä on ilmeisesti alkoholin, valvomisen sekä kuumeisen ripulin indusoima epileptinen kohtaus. Lausunnossa todetaan myös että vuotokohta on kontuusiolle epätyypillinen ja että myös spontaani vuoto on voinut aiheuttaa epileptisen kohtauksen.

Lautakunta toteaa, että huolimatta siitä, onko A kaatunut tapaturmaisesti, on hänelle aiheutunut aivoverenvuoto käytettävissä olevan selvityksen mukaan seurausta todennäköisesti A:lla todetusta AV-malformaatiosta, vaikka se on ollut ennen matkaa oireeton. Vaikka mahdollinen kaatuminen olisi aiheuttanut vuodon malformaation alueelle, on epämuodostuman katsottava myötävaikuttaneen vahingon syntyyn ja laajuuteen.  Näin ollen Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:n vahinkoa on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena matkasairautena, josta on korvattu hoitokuluja ehtojen mukaisesti 120 vuorokaudelta hoidon alkamisesta lukien.

A:n esittämän haitta- ja päivärahakorvausvaatimuksen osalta lautakunta toteaa, etteivät ne tulisi korvattavaksi myöskään matkatapaturman seurauksena, koska vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutusturvaan ei sisälly muita korvauslajeja kuin hoitokorvaus ja kuolintapauskorvaus.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissä olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi