Tapahtumatiedot

A (s. 1950) on ollut vakuutettuna vuonna 2010 voimaantulleessa yksityistapaturmavakuutuksessa, jonka korvausetuuksia ovat muun muassa pysyvän haitan perusteella maksettava korvaus sekä kotiapu tapaturman aiheuttamasta sairaalahoidosta ja kulukorvaus tapaturman aiheuttamasta sairaalahoidosta. A:ta on kohdannut elokuussa 2012 vahinkotapahtuma, johon liittyi aivoverenvuoto. Hänellä todettiin krooninen subduraalihematooma. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla oli tajuttomuuskohtaus ja hän oli kouristellut. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan subduraalihematooman oli katsottu aiheuttaneen epileptisen kohtauksen. Tämän jälkeen A:lla on sairauskertomusmerkintöjen mukaan ollut epilepsiakohtauksia ja hänellä on ollut epilepsialääkitys.

A:ta ovat sittemmin kohdanneet seuraavat nyt tarkasteltavat vahinkotapahtumat.

VKL 173/16

A sai 6.10.2014 kouristuskohtauksen asioidessaan pankissa ja tämän seurauksena hän kaatui lyöden päänsä lattiaan. A:lle aiheutui aivoverenvuoto, aivoruhje ja kallonpohjan murtuma.

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan kysymyksessä ei ole ulkoisesta tekijästä johtunut tapaturma, vaan tapahtuma on sairauden aiheuttama. Vahinkotapahtuma ei kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

VKL 175/16

A kaatui mökillä 19.8.2015. Hän löi päänsä ja hänelle aiheutui oikean olkaluun yläosan murtuma. Pään kuvantamistutkimuksessa ei todettu uutta kallonsisäistä vammaa. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma, vaan kaatuileminen on syy-yhteydessä huonoon terveydentilaan ja toistuviin epileptisiin kohtauksiin. Tämän takia vakuutuskorvausta ei suoriteta.

VKL 176/16

A kaatui yöllä 20.12.2015. Hänellä todettiin lonkan murtuma. Pään kuvantamistutkimuksessa ei todettu uutta kallonsisäistä vammaa. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma, vaan kaatuileminen on syy-yhteydessä huonoon terveydentilaan ja toistuviin epileptisiin kohtauksiin. Tämän takia vakuutuskorvausta ei suoriteta.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan erimielisyys koskee sitä, ovatko vuoden 2014 tapaturma ja vuoden 2015 tapaturmat seurausta vuoden 2012 tapaturmasta. Myöhemmät vammat johtuvat vuoden 2012 aivovammasta. Vuoden 2012 vahinkotapahtumasta ei A:n kirjelmän mukaan ole tehty ajoissa vahinkoilmoitusta, joten asia vanheni.

Valituksen mukaan A:lla ei ollut epilepsiaa ennen sairaalassa vuonna 2012 sattunutta kohtausta. Seuraava kohtaus oli 6.10.2014 kohtalokkain seurauksin. A löi epileptisen kohtauksen seurauksena päänsä kivilattiaan. Sen jälkeen kohtauksia on ollut useita. Myös vuoden 2015 tapaturmien pohjalla on vuoden 2012 tapaturma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan yksityistapaturmavakuutuksessa korvattavuuden edellytyksenä on vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Jokainen vakuutustapahtuma käsitellään omana itsenäisenä tapauksenaan. Vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Ehtojen mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta.

Vastineen mukaan vuoden 2012 tapaturma ja siitä seurannut päävamma ovat olleet hyväksyttäviä vahinkotapahtumia ja niistä on maksettu asianmukainen korvaus vakuutetulle. Tämän jälkeiset tapahtumat ovat uusia vahinkoja ja ne käsitellään tämän vuoksi erillisinä vahinkoina. Vakuutus ei korvaa sairauden, kuten esim. epilepsian vuoksi aiheutuneita vahinkoja, vaikka sairaus olisi alun perin puhjennut tapaturman seurauksena.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: sairauskertomusmerkintöjä päiväyksillä 27.10.2014, 14.11.2014, 28.11.2014, 15.12.2014, 30.12.2014, 5.1.2015, 13.1.2015, 23.1.2015, 27.1.2015 30.1.2015, 4.2.2015, 26.2.2015, 3.3.2015 26.3.2015 30.3.2015 27.4.2015, 29.4.2015, 30.4.2015, 13.5.2015, 19.5.2015, 27.5.2015, 9.7.2015, 20.8.2015, 21.8.2015, 8.9.2015, 25.8.2015, 25.–26.8.2015, 26.8.2015, 8.9.2015, 24.9.2015, 30.9.2015, 7.10.2015, 17.10.2015, 20.10.2015, 22.10.2015, 26.10.2015 27.10.2015, 29.10.2015 16.11.2015, 17.11.2015, 18.11.2015, 19.11.2015, 17.12.2015 20.12.2015, 20.–21.12.2015, 21.12.2015, 7.1.2016, 8.1.2016, 4.2.2016 ja 12.1.2017 sekä vapaamuotoinen lääkärintodistus 15.10.2014.

Loppuarvion 30.12.2014 mukaan A:lla on ollut elokuussa 2012 subduraalihematooma. Hänellä oli tuolloin tajuttomuuskohtaus ja hän oli kouristellut. Merkinnän mukaan subduraalihematooman oli katsottu aiheuttaneen epileptisen kohtauksen. A oli 6.10.2014 kaatunut. Hän oli kouristellut. Pään tietokonetomografiatutkimuksessa A:lla oli todettu kookas aivokalvonalainen verenvuoto, akuutti subduraalihematooma, aivoruhje ja kallonpohjan murtuma.

Merkinnän 7.1.2016 mukaan A:lla on lokakuun 2014 tapaturman jälkeen ollut toistuvasti kaatuilua ja epileptisiä kohtauksia. Merkinnän 18.11.2015 mukaan A:lla on ollut tammikuussa 2015 sekä 17.10.2015 epileptiset kohtaukset. Hän on käyttänyt epilepsialääkitystä.

Merkinnän 20.8.2015 mukaan A oli kaatunut sekä lyönyt päänsä ja olkapäänsä. A:lla todettiin oikean olkaluun yläosan murtuma. Pään tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu uutta kallonsisäistä vammaa. A:n olkapää operoitiin toimenpiteessä 28.8.2015.

Merkinnän 20.12.2015 mukaan A tuli hoitoon kaatumisen ja oikean lonkan kivun vuoksi. Pään kuvantamistutkimuksissa ei todettu uutta kallonsisäistä vammaa. A:lla todettiin lonkassa murtuma. A:n lonkka operoitiin toimenpiteessä 20.12.2015.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, voiko vakuutusyhtiö kieltäytyä suorittamasta korvausta vuoden 2014 ja vuosien 2015 vahinkotapahtumista vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamaa vahinkotapahtumaa koskevan rajoitusehdon perusteella. Vakuutuslautakunta ottaa tällä ratkaisusuosituksella kantaa tapauksiin VKL 173/16 (vahinkotapahtuma 6.10.2014), VKL 175/16 (vahinkotapahtuma 19.8.2015) ja VKL 176/16 (vahinkotapahtuma 20.12.2015).

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia.

Vakuutusehtojen kohdan 6.0 (Vakuutusturvan rajoitukset) alakohdan 6.1 mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.

Alakohdan 6.2 mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta.

Asian arviointi

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:ta on elokuussa 2012 kohdannut vahinkotapahtuma, jonka seurauksena hänelle on jäänyt epilepsiaoireisto. Vakuutuslautakunnalla ei ole käytössään tätä vakuutustapahtumaa koskevaa korvauspäätöstä eikä lautakunta tällä ratkaisusuosituksella ota kantaa elokuun 2012 vahinkotapahtuman korvattavuuteen. Osapuolten lausumat huomioiden lautakunnalle on jäänyt epäselväksi, onko vakuutusyhtiö maksanut A:lle korvausta tämän vakuutussopimuksen perusteella elokuun 2012 vahinkotapahtuman johdosta. Mahdollisen elokuun 2012 vahinkotapahtumaa koskevan muutoksenhaun osalta lautakunta viittaa kyseisestä vahinkotapahtumasta annetun korvauspäätöksen yhteydessä olevaan muutoksenhakuohjeeseen. Jos A ei ole saanut kirjallista korvauspäätöstä tai sellaisen liitteenä ei ole ollut muutoksenhakuohjetta, tulee vakuutusyhtiön A:n pyynnöstä toimittaa hänelle tällaiset.

Vakuutusehtoihin otetun tapaturman määritelmän mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutuskäytännössä tilanteiden, joissa vakuutettu kaatumisen yhteydessä osuu maahan tai esineeseen ja siinä loukkaa itseään, on katsottu täyttävän tapaturmakäsitteen mukaisen ulkoisen tekijän edellytyksen.

Vakuutusehdoissa yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu tilanteet, joissa vakuutetun sairaus, vamma tai ruumiinvamma aiheuttaa vahinkotapahtuman. Tämä merkitsee sitä, että jos kaatumistapahtuma aiheutuu vakuutetun sairaudesta, vammasta tai ruumiinviasta, ei tällaisen vahinkotapahtuman perusteella makseta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusehtojen sairautta, vammaa tai ruumiinvikaa koskeva rajoitus on yleinen. Se rajaa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle myös sellaiset tilanteet, joissa vahinkotapahtuma on aiheutunut tämän vakuutuksen voimassaoloaikana alkaneesta sairaudesta, vammasta tai ruumiinviasta. Näin ollen arvioitaessa uusien vahinkotapahtumien korvattavuutta merkitystä ei ole myöskään sillä, onko tällainen sairaus, vamma tai ruumiinvika aiheutunut vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvan tapaturman seurauksena.

Selvityksen mukaan A on 6.10.2014 kaatunut. Kaatumiseen on liittynyt kouristelua. A:n valituksen ja käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että kaatuminen on johtunut epilepsiakohtauksesta. A:n valituksen ja käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen huomioiden lautakunta pitää selvitettynä, että A:ta 19.8.2015 ja 20.12.2015 kohdanneet kaatumistapahtumat ovat myös aiheutuneet epilepsiasta.

A:n epilepsian johdosta aiheutuneissa kaatumisissa on kysymys sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä korvaus A:lta 6.10.2014, 19.8.2015 ja 20.12.2015 sattuneista vahinkotapahtumista. Yhtiöllä on oikeus evätä korvaus näistä myöhemmistä vahinkotapahtumista siinäkin tapauksessa, että A:n epilepsia olisi aiheutunut tämän vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvan vahinkotapahtuman seurauksena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta vahinkotapahtumien 6.10.2014, 19.8.2015 ja 20.12.2015 perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov