Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1947) käveli 23.7.2013 tiellä. Tiellä oli pieni kuoppa, johon A kaatui sillä seurauksella, että hänen oikea polvensa vääntyi alle. 3.9.2013 A oli metsässä kävelemässä, jolloin hänen jalkansa tarttui oksaan ja hän kaatui suoraan oikean olkapäänsä päälle. Oikean polven ja oikean olkapään kipeytymisestä aiheutuneista hoitokuluista A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi polven osalta magneettitutkimuksen 15.1.2014 tapaturmavamman tutkimuskuluna. Olkapään osalta korvattiin hoitokuluna vastaanottokäynti 20.12.2013 sekä tutkimuskuluna magneettitutkimus 15.1.2014. Hakemus tämän jälkeisistä kuluista hylättiin. Yhtiö katsoi, että oireiden syynä oli tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika: polven osalta nivelrikkomuutokset ja olkapään osalta kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen rappeuma ja totaalirepeämä jänteen kiinnitysalueella.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. Polven ja olkapään kipeytymisille ei ole mitään muuta syytä kuin tapaturmat. A on hakeutunut polven kivun vuoksi hoitoon 25.7.2013, mutta ei ole muistanut mainita kaatumista lääkärille, minkä vuoksi kaatumisesta ei ole merkintää potilastiedoissa. Olkapään osalta A on odottanut olkapään paranevan itsestään noin kuukauden ajan tapaturman jälkeen, mutta koska kivut eivät ole lakanneet, A on hakeutunut lääkäriin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

A:n oikean polven osalta vakuutusyhtiö toteaa, ettei 23.7.2013 sattuneeksi ilmoitetusta kaatumistapaturmasta ole vastaanottokäyntiä 25.7.2013 koskevassa sairauskertomuksessa merkintää. Merkinnän mukaan A:n oikea polvi on kipeytynyt ja turvonnut. Yhtiö on kuitenkin antanut maksusitoumuksen magneettitutkimukseen polvivaivan tapaturmaperäisyyden selvittämiseksi. Tutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä, vaan ainoastaan nivelrikkoa, mikä on sairausperäinen löydös. Nivelrikkoa on todettu A:n oikeassa polvessa jo vuonna 2011. Tällä perusteella polven jatkohoidon kulut on hylätty.

Oikean olkapään osalta vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on jo vuonna 2005 tehty kiertäjäkalvosinrepeämän korjausleikkaus, mitä ennen A:lla on ollut ilman tapaturmaa oikean olkanivelen kipuja jo usean vuoden ajan ja A on saanut useita kortisoni-injektioita oikeaan olkaniveleen. Vuonna 2010 A:lla on jälleen ollut oikean olkanivelen liikerajoitusta ja kipua, johon A on jälleen saanut kortisonipistoksia. 2.9.2013, päivää ennen ilmoitettua tapaturmaa, A on käynyt lääkärissä oikean olkapään kivun vuoksi ja saanut hoidoksi kortisonipistoksen. Tapaturman A ilmoittaa sattuneen 3.9.2013, minkä jälkeen A on ensimmäisen kerran hakeutunut hoitoon 21.11.2013. Pitkä hoitoonhakeutumisviive viittaa lievään tapaturmamekanismiin. Lisäksi magneettitutkimuksessa 15.1.2014 on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen rappeuma ja täydellinen repeämä kiinnitysalueella. Olkapääoireistossa on kyse rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinsairauden etenemisestä, joten olkapään jatkohoito ei tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

1) Oikea polvi

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 28.9.2011, 2.11.2011, 20.12.2013 ja 24.2.2014, sairauskertomusmerkinnät 19.10.2011 ja 25.7.2013 sekä magneettitutkimuslausunto 15.1.2014.

Sairauskertomusmerkinnän 19.10.2011 mukaan A:n oikeaan polveen on tähystyksessä 19.10.2011 tehty ulomman nivelkierukan osapoisto ja reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurioalueen siistiminen. Sairauskertomusmerkinnän 25.7.2013 mukaan A:n oikean polvi on muutaman viikon aikana kipeytynyt ja turvonnut ja liikkuminen on alkanut käydä hankalaksi. Polvessa on todettu nestelisää ja polvitaipeessa nivelpussipullistuma. Taivutus on jäänyt vajaaksi 45 asteeseen. Polvesta on punktoitu 24 millilitraa normaalin väristä nivelnestettä ja polveen on annettu kortisoni-injektio, minkä lisäksi aristaviin sarvennoisiin (trochanterbursat) on annettu kortisonipuudutepistokset. Hoitanut lääkäri on pitänyt tilannetta posttraumaattisena polven nivelrikkona. Polven magneettitutkimuksessa 15.1.2014 on todettu nivelrikkomuutoksia sekä vuonna 2011 operoidussa ulommassa nivelkierukassa poikkeavuutta. Lausunnon mukaan kierukan muutokset voivat liittyä rappeumaan tai aiemmin tehtyyn osapoistoon, mutta vaakatasoinen uusi halkeama jää mahdolliseksi.

2) Oikea olkapää

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 20.12.2013, 16.1.2014 ja 24.2.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 13.6.2005–20.2.2014, ultraäänitutkimuslausunto 13.12.2013 ja magneettitutkimuslausunto 15.1.2014.

Sairauskertomusmerkinnän 13.6.2005 mukaan A:lla on usean vuoden ajan ollut oikean olkapään kipua ilman selkeää tapaturmaa. Tilannetta on hoidettu kortisoni-injektioilla, minkä lisäksi A on säännöllisesti käyttänyt särkylääkkeitä. Koska konservatiivinen hoito ei ole auttanut, A on ohjattu leikkaushoitoon. Leikkauskertomuksen 6.10.2005 mukaan A:lle on tehty oikeaan olkapäähän ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen repeämän korjaus ja avarrustoimenpide. Sairauskertomusmerkinnän 22.6.2010 mukaan A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle, koska oikea käsi on ollut kipeä jo 3 kuukautta; kipu on alkanut ranteesta, levinnyt ylöspäin ja nyt on olkapää enemmän kipeä. Sairauskertomusmerkinnän 2.9.2013 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean olkapään kivun takia. Kliinisessä tutkimuksessa aktiivinen sivunosto on ollut 10 astetta vajaa ja taivutus viisi astetta vajaa, minkä lisäksi olkapäässä on ollut vahva särky. A:lle on pistetty kortisonipuuduteinjektio olkalisäkkeenalaiseen tilaan. 13.12.2013 tehdyssä oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan repeämä, jänneärsytystilaa, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja nivelen nestelisää. Magneettitutkimuksessa 15.1.2014 on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan repeämä, lihaksessa pientä rasvoittumista, muussa kiertäjäkalvosimessa pieniä rappeumamuutoksia ja olkalisäkkeen alaisessa limapussissa laaja-alaista nesteilyä. E-lääkärinlausunnossa 16.1.2014 esitetään ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitystä tähystystoimenpiteessä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot.

Oikean polven osalta Karjalainen toteaa, ettei ensikäynnin yhteydessä mainita 23.7.2013 sattuneesta polven tapaturmasta, eikä suoritetussa magneettitutkimuksessa ole todettu polven rakenteiden vaurioita. Todetut nivelrikkomuutokset ovat edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä muutoksia ja ulomman nivelkierukan rakenteen poikkeavuus on johtunut vuonna 2011 tehdystä nivelkierukan osapoistosta. Polven vääntymistapaturman 23.7.2013 lukuun on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 15.1.2014 suoritettu magneettitutkimus.

Oikean olkapään osalta Karjalainen toteaa, että kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään kivun ja liike- sekä toiminnanvajeen ja johtaa varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. A:n oikean olan oireistoa on hoidettu ennen tapaturmaa toistuvasti kortisonipuudutepistoksilla, minkä lisäksi ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä on hoidettu avoleikkauksella vuosia aiemmin. Tapaturmaa edeltäneenä päivänä A on hakeutunut vastaanotolle oikean olkapään kivun oireiston vuoksi, ja ärsytystilaa on pyritty rauhoittamaan kortisonipistoksella. Kaatumistapaturman vuoksi tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu kiertäjäkalvosimen muutoksia, rappeumakehitystä. Karjalainen katsoo, ettei todettujen muutosten voida katsoa johtuneen vahinkotapahtumasta, vaan kyse on ennen tapaturmaa kehittyneistä rappeumamuutoksista ja aiemmin leikkauksella korjatun jännerepeämän jälkitilasta. Tapaturmalla ei ole ollut olennaista vaikutusta oirekuvaan. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturman lukuun alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 15.1.2014 tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, miltä osin A:n oikean polven ja oikean olkapään hoitokulut ovat syy-yhteydessä 23.7.2013 ja 3.9.2013 sattuneisiin tapaturmiin.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

1) Oikea polvi

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:n oikea polvi on vääntynyt kaaduttaessa 23.7.2013. A on hakeutunut polvikivun vuoksi lääkärin hoitoon 25.7.2013, jolloin hän on kertonut polven kipeytyneen muutaman viikon aikana. Tapaturmasta A ei tällä käynnillä ole maininnut. 15.1.2014 tehdyssä magneettitutkimuksessa A:n polvessa on todettu nivelrikkomuutoksia sekä ulomman nivelkierukan poikkeavuus. Vuonna 2011 kyseiseen nivelkierukkaan on repeämän vuoksi tehty osapoisto.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei A:n polvessa ole magneettitutkimuksessa 15.1.2014 todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Ottaen huomioon A:n polven aiemman oirekuvan, sairauskertomusmerkinnän 25.7.2013 tiedot polven oireilun kehittymisestä muutaman viikon aikana, magneettitutkimuksen löydökset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta katsoo, ettei hoito- ja tutkimuskulujen korvaamiseen magneettitutkimuksen 15.1.2014 jälkeiseltä ajalta ole esitetty perusteita. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä oikean polven osalta vakuutusehtojen mukaisena.

2) Oikea olkapää

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on 3.9.2013 kompastunut metsässä ja kaatunut suoraan oikean olkapään päälle. Tapaturmaa edeltävänä päivänä 2.9.2013 A on ollut lääkärin vastaanotolla olkapääkivun vuoksi ja saanut olkapäähän kortisonipuuduteinjektion. A:n oikeassa olkapäässä on ollut kipua ja liikevajetta jo vuosia aiemmin, ja vuonna 2005 on korjattu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä avoleikkauksessa. Ultraäänitutkimuksessa 13.12.2013 ja magneettitutkimuksessa 15.1.2014 on todettu ylemmän lapalihasjänteen alapinnan repeämä, minkä lisäksi magneettitutkimuksessa on todettu mm. pientä rasvoittumista ylemmässä lapalihaksessa sekä muissa kiertäjäkalvosimen jänteissä pieniä rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tuore tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämä oireilee tavallisesti niin voimakkaasti, että hoitoon hakeudutaan varhaisessa vaiheessa. A:n tapauksessa ensimmäinen tapaturman jälkeinen olkapääoireistoon liittyvä sairauskertomusmerkintä koskee ultraäänitutkimusta 13.12.2013. Lisäksi A:lla on ollut ennen tapaturmaa olkapääoireita ja aiempikin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, joka on korjattu leikkauksella vuonna 2005. Magneettitutkimuksessa on ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän lisäksi todettu rappeumamuutoksia muissakin kiertäjäkalvosimeen kuuluvissa jänteissä.

Viitaten A:n olkapään aiempaan oirekuvaan, hoitoonhakeutumisviipeeseen tapaturman jälkeen, magneettitutkimuksen löydöksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen selvittämättä, että A:n olkapäässä todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä olisi syy-yhteydessä 3.9.2013 sattuneeseen kaatumiseen. Lautakunta pitää todennäköisenä, että oireilu johtuu jänteen rappeumakehityksestä ja aiemman, leikkauksella korjatun jännerepeämän jälkitilasta.

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman lukuun tulee korvata jo korvattujen vastaanottokäynnin 20.12.2013 ja magneettitutkimuksen 15.1.2014 lisäksi magneettitutkimuksen kuulemiskäynti 16.1.2014.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan olkapäähän kohdistuneen tapaturman osuutena vielä magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin 16.1.2014. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA