Haku

VKL 174/14

Tulosta

Asianumero: VKL 174/14 (2014)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.09.2014

Matkatapaturma. Syy-yhteys.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (synt. 1937) oli lomalla Airistolla, jossa hän istui 4.2.2013 divaanisohvalla jalat ylhäällä sohvan päädyssä. Hänen ystävättärensä kompastui ja kaatui suoraan vakuutetun päälle. Ystävätär törmäsi ilmeisesti kyynärpäät edellä jalkoihin, sillä jalat tulivat aivan mustiksi. Vakuutettu kävi lääkärissä ensimmäisen kerran 9.2.2013 ja terveyskeskuksessa 12.2.2013. Vasen jalka kipeytyi enemmän ja oikeassa oli kämmenen kokoinen verenpurkauma. Säärissä oli kipuja ja jaloissa polvista nilkkaan isot hematoomat. Vakuutettu haki matkatapaturmasta korvausta matkustajavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on korvannut matkatapaturmasta aiheutuneita kuluja 7.3.2013 asti, mutta tämän jälkeen yhtiö on katsonut, etteivät oireet ole olleet enää lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan eikä korvauksia ole tästä syystä maksettu 7.3.2013 aiheutuneista kuluista. Vakuutettu on vaatinut korvausta myös 7.3.2013 jälkeen aiheutuneista kuluista.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmasta vakuutetulle aiheutuneita kuluja 7.3.2013 asti, mutta evännyt korvaukset 7.3.2013 jälkeiseltä ajalta 26.7.2013 annetulla päätöksellään. Vakuutusyhtiö on vedonnut päätöksessään siihen, että tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä sekä yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoihin. Vakuutusyhtiön mukaan yksin se seikka, että vaivat ilmenevät vahinkotapahtuman jälkeen, ei ole riittävä syy-yhteyden todentava tekijä.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetulle aiheutui kolhuja sääriin ja polviin kun hänen ystävättärensä kaatui vakuutetun jalkojen päälle 4.2.2013. Vahinkokuvauksen mukaan vakuutetulle ei tullut haavoja jalkoihin, vaan isoja hematoomia. 7.3.2013 vakuutetulla oli sääressä haava, jota alettiin tutkia ruusuepäilynä ja myöhemmin vaskuliittiepäilynä. Vakuutetulla on ollut aiemmin vaskuliittipohjaisia säärihaavoja. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetun kuvaamat ruhjetyyppiset vammat ja niihin liittyvät haavat paranevat yleensä muutamissa viikoissa ja mikäli oireilu pitkittyy, kyseessä ovat vammasta riippumattomat sairausperäiset syyt. Mikäli paranemisen pitkittymiseen vaikuttavat tapaturmasta riippumattomat tekijät, korvataan vakuutuksesta ainoastaan tapaturmaisen vamman osuutta. Vakuutuksesta korvataan hoitokuluja 7.3.2013 asti ja korvausta tämän jälkeen aiheutuneista hoitokuluista ei voida maksaa, koska oireilun ei katsota lääketieteellisen selvityksen perusteella johtuvan tapaturmaisista syistä vaan sairausperäisistä syistä, jotka ovat pitkittäneet paranemista. Vakuutusyhtiö viittaa matkustajavakuutuksen ehtoihin 1.4; 2.1 ja 2.2.2.

Vakuutettu on tehnyt 27.10.2013 päivätyn uudelleenkäsittelypyynnön sekä toimittanut liitteenä sairauskertomuksen loppuarvion, jonka johdosta vakuutusyhtiö on antanut uuden päätöksen 26.11.2013. Lisäksi vakuutettu on toimittanut vielä E-lääkärinlausunnon, jonka jälkeen vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 22.2.2014. Vakuutusyhtiö toistaa uusissa päätöksissään perustelut, jotka on esitetty päätöksessä 26.7.2013.

Lausuntopyyntö

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön tekemään päätökseen. Vakuutettu esittää perusteluna lääkärintodistuksen, jossa on selkeä lyhyt seloste tapahtuneesta ja sen jälkeen tehdyistä toimenpiteistä. Todistuksesta käy vakuutetun mukaan ilmi lääkärin mielipide siitä, että säärihaavoilla ja tapahtuneella tapaturmalla on selkeä yhteys.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vahinkotapahtuman kulun osalta vakuutetun 12.2.2014 puhelimitse tekemään vahinkoilmoitukseen. Vakuutettu on käynyt lääkärissä 9.2.2013. Sairauskertomukseen on kirjattu tuolloin, että vakuutetulle on tullut ystävättären kaatumisen seurauksena etenkin vasempaan sääreen isot hematoomat, oikeassa jalassa ei niin pahaa jälkeä. Tilanne oli mennyt huonompaan suuntaan ja käynnillä todettiin koko säären etuosan alueella hematoomaa. Iho oli ohutta kortisonilääkityksen vuoksi. Lääkäri kehotti vakuutettua pitämään säärtä kohoasennossa ja laittamaan Hirudoid Forte –salvaa.

Vakuutusyhtiö viittaa matkustajavakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että matkustajavakuutuksesta maksetaan korvauksia vain vakuutusehtojen ja –sopimuksen mukaan. Vakuutusehdoissa on määritelty ne edellytyksen, joiden perusteella maksetaan korvausta matkatapaturman hoitokuluista.

Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoihin. Yksin se seikka, että vaivat ilmenevät vakuutustapahtuman jälkeen, ei ole riittävä syy-yhteyden todentava tekijä.

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetulle ei tullut haavoja tapaturman yhteydessä eikä vakuutetulla havaittu haavoja myöskään ensimmäisellä lääkärikäynnillä 9.2.2013. Myöhemmin 7.3.2013 käynnillä todettiin yhden senttimetrin kokoinen säärihaava. 13.6.2013 päivätyn sairauskertomuksen mukaan alue oli ensin punoittanut ja siihen oli sittemmin kehittynyt krooninen säärihaava, joka oli laajentunut. Haava ei siis ole syntynyt tapaturman yhteydessä, vaan tapaturman jälkeen. Vakuutusyhtiö viittaa sairauskertomustietoihin, joiden mukaan vakuutetulla on pitkäaikaissairautena seropositiivinen nivelreuma ja hänellä on ollut 90-luvulla vaskuliittipohjaisia säärihaavoja. Vaskuliittia pidettiin tämän haavan kohdalla epätodennäköisenä, mutta mahdollisena syynä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että kuvatut ruhjetyyppiset vammat paranevat yleensä muutamissa viikoissa. Mikäli oireilu pitkittyy, kyseessä ovat vakuutustapahtumasta riippumattomat tekijät. Mikäli paranemisen pitkittymiseen vaikuttavat vakuutustapahtumasta riippumattomat tekijät, korvataan vakuutuksesta ainoastaan tapaturmaisen vamman osuus. Vakuutettu on hakeutunut 9.2.2013 lääkärin hoitoon ja 7.3.2013 käynnillä on havaittu säryn lisäksi yhden senttimetrin kokoinen katteinen säärihaava. Hoidon ei voida katsoa johtuvan tämän käynnin jälkeen ruhjevammasta, vaan tapaturmasta riippumattomasta säärihaavasta, joka oli kehittynyt tapaturman jälkeen.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että vakuutetulla on ollut taipumusta vaskuliittipohjaisiin säärihaavoihin, vaikka tämän haavan kohdalla syy on epätodennäköinen. Syy-yhteyttä tapaturman ja haavan muodostumisen välillä ei voida todentaa.

Selvitykset

- Vahinkoilmoitus 12.2.2013

- Lääkärintodistus A lääkärikäynnistä 9.2.2013

- E-lääkärinlausunto 12.12.2013

- Terveyskeskuksen sairauskertomukset 9.2.2013 – 10.9.2013

- Yliopistollisen sairaalan reumaortopedian sairauskertomukset 10.4.2013, 24.4.2013 ja 13.6.2013

- Kirurgian yksikön sairauskertomukset 16.5.2013 – 12.6.2013

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla 7.3.2013 havaittu säärihaava todennäköisesti seurausta 4.2.2013 sattuneesta matkatapaturmasta vai onko säärihaavan syntymisen syynä tai sen paranemisen pitkittymisen syynä katsottava olevan jokin matkatapaturmasta riippumaton seikka.

Lautakunnan käytettävissä olevista selvityksistä ilmenee, että vakuutetun ystävätär on kaatunut 4.2.2013 vakuutetun sohvalla koholla pitämien jalkojen päälle. Vakuutettu on hakeutunut lääkäriin 9.2.2013, jolloin hänen säärissään, erityisesti vasemmassa sääressä, on havaittu suuret verenpurkaumat. Sääret ovat olleet kipeät ja iho pingoittunut. Iho on ollut ohutta kortisonilääkityksen vuoksi. Vakuutetun säärten iho ei ole lääkärinlausuntojen ja sairauskertomusten perusteella ollut rikki lääkärikäynnillä 9.2.2013. Lääkärikäynnillä 7.3.2013 on havaittu vasemmassa sääressä yhden senttimetrin kokoinen säärihaava.

Säärihaava voi aiheutua useista eri sairausperäisistä syistä, mutta myös tapaturman aiheuttamana. Tapauksessa vakuutetun sääreen tullut haavauma on havaittu ensimmäisen kerran vasta yli kuukauden kuluttua matkatapaturman sattumisesta. Yleisen elämänkokemuksen mukaan tapaturmaisesti aiheutunut ihon rikkoutuminen ilmenee pian tapaturman sattumisen jälkeen. Lisäksi ruhjevammat paranevat tyypillisesti muutaman viikon kuluessa. Tästä syystä lautakunta katsoo, että säärihaavan syntymiseen ja säärten paranemisen pitkittymiseen ovat vaikuttaneet olennaisesti korvattavasta matkatapaturmasta riippumattomat syyt. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön tekemää päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola, Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Koskinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia