Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1957) oli pelaamassa jalkapalloa 13.8.2007 kun hän sai pallon kovalla vauhdilla vasemman nimettömän sormen päähän. Vakuutettu hakeutui lääkärinhoitoon samana päivänä. Tutkimuksissa todettiin IV-sormen keskinivelen (PIP-nivelen) sijoiltaanmeno ja murtuma sekä kärkijäsenen poikkimurtuma. Sormi leikattiin 19.8.2007. Leikkauksessa kärkijäsenen murtuma korjattiin piikkikiinnityksellä ja keskijäsenen sijoiltaanmeno sekä murtuman asento korjattiin ja tuettiin ojennuksen estävällä piikkikiinnityksellä.

Vakuutettu oli loukannut vasemman nimettömän sormen kärkinivelen (DIP-nivelen) 28.7.2002, jonka jäljiltä hänellä oli todettu murtuma ko. nivelessä. Vahinkoilmoitus tehtiin, mutta lääkärinlausuntoja ei toimitettu vakuutusyhtiöön vahingon jälkeen.

Vakuutetulle jäi virheasento PIP-nivelen ja kärkijäsenen murtuman jäljiltä. Lääkärinlausunnon 16.12.2008 mukaan pahin haitta tuli kuitenkin DIP-nivelen koukistamattomuudesta. Lausunnon mukaan PIP-nivelelle ei toistaiseksi toimenpiteitä. Vakuutetun sormi leikattiin uudestaan 16.3.2009, jolloin vakuutetun DIP-niveltä korjattiin. Käsikirurgin antaman E-lausunnon 21.10.2010 mukaan PIP-niveleen on jäänyt ojennusvajetta, artroosia kehittymässä. Arvio haittaluokasta on haittaluokka yksi.

Vakuutusyhtiö on päätöksellä 28.3.2011 katsonut, ettei vasemman käden nimettömän sormen vammasta ole sen mukaan jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö viittaa sekä lausuntoon 21.10.2010 että sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätökseen.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan yksi mukaisesti. Vakuutettu toteaa PIP-nivelen jääneen pysyvästi voimakkaasti koukkuun ja että DIP-nivel on sen takia leikkauksen avulla naulalla koukistettu sen oltua murtuman johdosta jäykistyneenä täysin suoraksi.

Vakuutettua hoitanut lääkäri on vakuutetun mukaan todennut, että amputoitu sormi voisi olla parempi kuin vakuutetun nykyinen tilanne, joka estää useita käytännön toimia. Vakuutettu ei pysty harrastamaan enää tiettyjä lajeja. Sormi ei lainkaan jousta ja on erittäin tapaturma-altis. Se on myös voimakkaasti koukussa ja on herkkä kolhiintumaan ja aiheuttamaan voimakasta kipua.

Asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä vakuutettu katsoo asiantuntijalääkärin olevan samaa mieltä häntä hoitaneen käsikirurgin kanssa (viittaus lausuntoon 21.3.2014).  Vakuutettu haluaa tuoda esille, ettei aiempaa, tapaturmassa vuonna 2002, tullutta vammaa hoidettu aiemmin. Aiemmasta tapaturmasta vakuutettu ei ole tehnyt vahinkoilmoitusta, vaikka hänellä oli jo silloin tapaturmavakuutus samassa yhtiössä. Vakuutettu haluaa korostaa, että vaikka tämä aiempi tapaturma ei liity 13.8.2007 sattuneeseen tapaturmaan, se liittyy oleellisesti vasemman nimettömän pysyvään haittaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan pysyvän haitan korvausta vain tapaturmasta aiheutuneen vamman osalta eikä tapaturmasta riippumattomia sairauksia tai vikoja oteta haittaa määritettäessä huomioon. Tässä tapauksessa haitta tulee arvioida ainoastaan vasemman IV-sormen PIP-niveleen aiheutuneen toiminnanvajavuuden perusteella. IV-sormen distaalifalangin (kärkiluun) hyväasentoisesta poikkimurtumasta ei toiminnanvajavuutta ole kuvattu. Vakuutusyhtiö katsoo, että haitan arvion perusteena tulee soveltaa haittaluokituspäätöksen sormet ja välikämmenluut -kohtaa.

Vakuutusyhtiö toteaa, että alin korvattava haitta on haittaluokka yksi. Haittaluokituksen ja yhtiölle toimitettujen vammantilatietojen perusteella tapaturmasta 13.8.2007 aiheutuneen toiminnanvajavuuden haitta ei yhtiön mukaan yllä alimman korvattavan haittaluokan tasolle. Vakuutetun yksilöllisillä olosuhteilla, kuten harrastuksilla, ei yhtiön mukaan ole vaikutusta arvioitaessa haittaa.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, että tapaturman 13.8.2007 perusteella on virheellisesti korvattu DIP-nivelen artrodeesista 16.3.2009 aiheutuneet kustannukset. Kyseinen hoito ei ole ollut tästä tapaturmasta aiheutuneiden vammojen hoitoa. Vakuutusyhtiöllä on ollut vasemman nimettömän tapaturma-asia 28.7.2002 käsittelyssä, mutta lääkäriasiakirjoja ei tähän tapaturmaan liittyen ole vakuutusyhtiölle toimitettu. Vakuutusyhtiö pitää todennäköisenä, että DIP-nivelen vamma on syntynyt tässä tapaturmassa ja yhtiö on siten kohdistanut DIP-nivelen leikkauksen kustannukset tälle tapaturmalle.

Vakuutusyhtiön mielestä yhteishaitan määrittäminen näistä kahdesta eri tapaturmasta syntyneille vammoille ei ole mahdollista, sillä vammat ja niistä aiheutunut toiminnanvajavuus ovat aiheutuneet eri tapaturmista. Aiheutunut haitta tulee käsitellä tapaturmakohtaisesti. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei perusteita pysyvän haitan korvaukselle ole. 

Lääketieteelliset selvitykset

13.8.2007 päivystyksessä sormi on lastoitettu.

14.8.20017 kliinisessä tutkimuksessa turvotus keski- ja kärkijäsenessä. Käyntitiedoissa mainitaan kärkinivelen murtuma aikaisemmin. Röntgentutkimuksessa todettiin keskinivelen sijoiltaanmeno ja kolmasosan nivelpintaa käsittävä murtuma sekä kärkijäsenen poikkimurtuma. Tilan johdosta konsultoitiin käsikirurgia.

19.8.2007 suoritettiin kärkijäsenen murtuman piikkikiinnitys sekä keskijäsenen sijoiltaanmenon ja murtuman asennon korjaus ja tuenta ojennuksen estävällä piikkikiinnityksellä, lisätukena lasta ja päivittäin kevyet passiiviset taivutusharjoitukset aloittaen. Operoineen käsikirurgin kontrollissa 12.12.2007 keskinivelen aktiivisessa ojennuksessa vaje 60 astetta, saadaan oikenemaan 40 asteeseen. Jatkohoidoksi käsikirurgi suositti pitämään jousilastaa sekä pyrkimään mobilisoimaan sormea aktiivisesti.

16.12.2008 käsikirurgin suorittamassa tutkimuksessa keskinivelen ojennusvajaus 30 astetta ja röntgentutkimuksessa nivelraon kaventumista todettiin nivelrikkokehitykseen sopien. Sormen kärkinivelen koukistamattomuuden ja nivelrikkokehityksen johdosta käsikirurgi esitti kyseisen nivelen jäykistystä.

Sormen toinen toimenpide suoritettiin 16.3.2009 ruuvikiinnitystä käyttäen asettaen kärkijäsen (DIP) 20 asteen taivutusasentoon. Leikkausdiagnoosina vasemman DIP-nivelen posttraumaattinen artroosi (nivelrikko).

21.10.2010 kolmannen käsikirurgin arviossa kliinisessä tutkimuksessa keskinivel (PIP-nivel) jäykkä ja sen ojennusvaje passiivisesti neljäkymmentä ja aktiivisesti 60 astetta, taivutusliikelaajuus 95 astetta, kärkinivelessä ei liikettä lainkaan, nyrkistäessä ei kipuja ja sormen kärki jää puolitoista senttimetriä kämmenen ihosta. Röntgenkuvassa keskinivelen nivelrikkokehitystä todettavissa ja voimakkaassa kuormittamisessa mainitaan kipua ilmaantuvan.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen todettiin vasemman nimettömän kärkijäsenen poikkimurtuma ja keskinivelessä sijoiltaanmeno sekä sen nivelpinnan kolmasosan käsittävä murtuma. Tilat hoidettiin operatiivisesti ja murtumien todettiin luutuneen. Nimettömän kärkinivel on vaurioitunut aiemman vahinkotapahtuman yhteydessä ja sen jälkeen kehittyneen kärkinivelen toiminnanvajeen ja nivelrikon johdosta 16.3.2009 tehtiin sen luudutus, mikä hoito ei Karjalaisen mukaan kuulu tähän vahinkotapahtumaan.

Nimettömän keskinivelen vamman jälkitilasta aiheutuu aktiivinen ja passiivinen ojennusvaje, jonka korjaamiseksi ei ole mahdollista tehdä lisätoimenpiteitä. Sormen tyvinivelen liikevajetta ei ole todettu ja kärkinivelen luudutuksenjälkeinen tila liittyy aiempaan vahinkotapahtumaan.

Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta tulee arvioida Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa 23.12.1986 antaman haittaluokitusta koskevan asetuksen 1012 3 § A kohtaa 1. Sormet ja välikämmenluut, yhden sormen menetys, III-V sormet, haittaluokka yksi, mukaisesti. Sormivamman jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haittaa arvioitaessa jäykkä sorminivel tai sormen tunnottomuus vastaavat sormen amputointia kyseisestä kohtaa.

Arvionaan Karjalainen esittää, että nimettömän kärkinivelen tila ei liity tähän vahinkotapahtumaan. Nimettömän keskinivelessä liikelaajuus 95 astetta. Nimettömän tyvinivel on liikkuva. Nimettömän taivutuksessa sormen kärki jää puolitoista senttimetriä kämmenen ihosta. Nimettömässä sormessa ei ole todettu hermovauriota. Kyseisillä vasemman nimettömän sormen toiminnallista tilaa kokonaisuudessaan kuvaavien kliinisten tutkimuslöydösten perusteella vahingon jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa. Pysyvä haitta on alle haittaluokan yksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutetulle jäänyt sormivammoista vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.  Vakuutettu on saanut tapaturmassa vuonna 2007 vasemman kätensä nimettömän sormen PIP-niveleen eli keskiniveleen murtuman ja sijoiltaanmenon ja sormen kärkijäseneen on tullut murtuma. Näitä on korjattu leikkauksessa 19.8.2007. Vuonna 2002 vakuutettu on saanut saman sormen DIP-nivelen eli kärkinivelen murtuman. DIP-niveltä on korjattu leikkauksessa 16.3.2009. Vakuutettu katsoo hänelle jääneen näistä vammoista pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö pitää vammoja erillisistä tapaturmista aiheutuneita ja haitta on yhtiön mukaan määritettävä erillisinä. Tapaturmasta 13.8.2007 aiheutunut haitta ei yhtiön mukaan yllä alimman korvattavan haittaluokan eli haittaluokan yksi tasolle.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 Vakuutuksen sisältö mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä.

Vakuutusehtojen kohdan 6.4 Invaliditeetti (lääketieteellinen haitta) mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Vakuutusehtojen kohdan 7.2 Korvaus pysyvästä invaliditeetista mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Täysajan ja vapaa-ajan vakuutuksessa korvauksena maksetaan tapaturman aiheuttamasta täydestä pysyvästä invaliditeetista sovittu vakuutusmäärä ja osittaisesta pysyvästä invaliditeetista haittaluokkaa vastaava osa vakuutusmäärästä.

--

Vakuutusehtojen kohdan 9 Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata mukaan --

jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta. --

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vammasta aiheutuvan pysyvän haitan arviointi tapahtuu lääketieteellisin kriteerein ja huomioon otetaan vain vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten harrastuksia. Siten vakuutetun vaikeutuneet mahdollisuudet harrastaa tiettyjä harrastuksia eivät vaikuta yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavan pysyvän haitan arviointiin.

Vakuutettu on tapaturmassa vuonna 2007 loukannut nimettömän sormen eli IV-sormen keskinivelen (PIP-nivel) sekä kärkijäsenen. Lääketieteellisten selvitysten perusteella toiminnanvajausta on jäänyt keskinivelen osalta. Lisäksi vakuutettu on loukannut saman sormen DIP-nivelen vuonna 2002, josta vammasta vakuutetulle on jäänyt myös haittaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen kohdan 6.4 perusteella voidaan tapaturman aiheuttamaa haittaa arvioitaessa ottaa huomioon ainoastaan kulloinkin kysymyksessä olevassa tapaturmassa syntynyt vamma. Tämän vuoksi vuonna 2007 sattuneen tapaturman aiheuttamaa haittaa tulee lähtökohtaisesti arvioida itsenäisesti ottamatta huomioon aikaisemmin vuonna 2002 sattunutta vammaa. Lautakunta katsoo kuitenkin, ettei vakuutusyhtiön tule vedota kyseiseen vakuutusehtoon sellaisessa tapauksessa, jossa myös aikaisempi tapaturmavamma on syntynyt saman vakuutussopimuksen voimassa ollessa ja molempien tapaturmien aiheuttama haitta näin ollen oikeuttaa korvaukseen vakuutussopimuksen perusteella. Nyt tarkasteltava vakuutus on ollut voimassa molempien tapaturmien sattuessa. Lautakunta huomioi tässä tapauksessa pysyvää haittaa arvioidessaan vakuutetulle sekä vuonna 2002 että vuonna 2007 aiheutuneet tapaturmat.

Tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 3 §:n A. kohdan 1. alakohdassa määrätään sormien ja välikämmenluiden haittojen arvioinnista. Kohdan mukaan sormien III–V kukin jäsen vastaa 1/3 sormea, joten laskemalla yhteen menetetyt sormien jäsenet ja jakamalla 3:lla saadaan luku, joka osoittaa, monenko kokonaisen sormen III–V menetystä vamma vastaa. Peukalon ja etusormen jäsenten menetykset käsitellään erikseen. Jäykkä sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä, paitsi peukalossa, jossa haittaluokka on 0–2. Tunnoton osa sormea vastaa sen menetystä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä. Yhden sormen menetys sormien III-V osalta vastaa päätöksen mukaan haittaluokkaa yksi.

Asianomaisen haittaluokituskohdan mukaisesti ylin korvattava haittaluokka IV-sormen kohdalla on yksi. Haittaluokka yksi edellyttää vaikeampaa toiminnanvajausta nimettömässä sormessa kuin mitä vakuutetun tilakuvauksissa on esitetty kun huomioon otetaan sekä PIP-nivelen että DIP-nivelen vammat ja se, ettei nimettömän tyvinivelen osalta ole todettu toiminnanvajausta. Edellä todetun ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmassa 13.8.2007 ja tapaturmassa vuonna 2002 tulleiden vammojen perusteella arvioitu pysyvä haitta jää kokonaisuudessa alle haittaluokan yksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita korvauksen maksamista pysyvän haitan perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander