Haku

VKL 17/16

Tulosta

Asianumero: VKL 17/16 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 26.10.2016

Polven eturistisidesiirteen repeämä. Lääketieteellinen arviointi. Syy-yhteys. Hoitokulujen korvattavuus.

Tapahtumatiedot

A:n (s. 1995) oikea polvi vääntyi jalkapallopelin kontaktitilanteessa 24.9. Tapaturmasta aiheutui oikean polven eturistisiteen repeämä ja ulomman nivelkierukan etuosan repeämä. Eturistisiteen repeämä korjattiin jännesiirteellä tähystyksessä 7.11.2013.

Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle 24.9.2013 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneiden eturistisiderepeämän ja kierukan repeämän hoitokuluja sekä fysikaalista hoitoa.

A on loukannut oikean polven uudestaan 27.7.2015. Vahinkoilmoituksen 28.7.2015 mukaan A muutti suuntaa juostessaan, jolloin oikeasta polvesta kuului rusahdus. Ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan E-lausunnon 28.7.2015 mukaan A on 27.7.2015 treeneissä juostessaan tehnyt oikean jalan varassa äkillisen suunnanmuutoksen vasemmalle, jolloin oikea polvi kipeytyi välittömästi.

Tapaturman vammamekanismia on tarkennettu päävalmentajan selvityksessä 16.12.2015 sekä muutoksenhakukirjeissä 8.10.2015 ja 9.11.2015. Näiden selvitysten mukaan pallon saanut vastustaja syötti pallon kanssapelaajalle, jonka seurauksena A muutti omaa juoksusuuntaansa pallon perään. Samaan aikaan suunnanmuutoksen yhteydessä pallon syöttänyt vastustaja taklasi/suojasi syöttöään sillä seurauksella, että hän törmäsi A:han. Tämä taklaus sai yhdessä suunnanmuutoksen kanssa aikaan A:n horjahtamisen ja polven vääntymisen.

Oikean polven magneettitutkimuksessa 3.8.2015 eturistisiteen jännesiirteen todettiin olevan jonkin verran turvonnut ja sen alakiinnityskohdassa on ollut epäilyttävä pieni repeämä. Lisäksi tutkimuksessa todettiin ulomman nivelkierukan takasarven yläpinnalla repeämäjuoste. Oikean polven tähystyksessä 10.12.2015 todettiin ja korjattiin eturistisiteen jännesiirteen repeämä.

Vakuutusyhtiö on korvannut 27.7.2015 sattuneen tapaturman lukuun oikean polven magneettitutkimuksen 3.8.2015, lääkärinpalkkiot 28.7.2015, 5.8.2015 ja 10.9.2015 sekä kierukan takasarven toimenpiteen. Yhtiö on katsonut, ettei 27.7.2015 sattunut tapaturma ole ollut vammaenergialtaan riittävä aiheuttamaan terveen eturistisiteen repeämistä. Tämän vuoksi yhtiö on korvannut 27.7.2015 tapahtuneen eturistisidesiirteen repeämän hoitokulut 24.9.2013 sattuneen tapaturman pahentumisena jäljellä olevaan vakuutusmäärään asti.

Asiakkaan valitus

A vaatii Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa, että vakuutuksesta tulee korvata kaikki tapaturman hoitokulut. A katsoo, että vamma on tervehtynyt aiempaa vahinkotapahtumaa edeltäneelle tasolle ja että tapaturma on ollut odottamaton ja aiheutunut äkillisestä ulkoisesta iskusta tai törmäyksestä. A:n mukaan oikean polven ristiside on lääketieteellisesti tervehtynyt täydellisesti ennen kuin hän on alkanut harjoitella ja pelata uudelleen ja kuitenkin viimeistään uuteen tapaturmaan mennessä. Lisäksi A katsoo, että uusi tapaturma on ollut vakuutusehtojen mukainen ja korvattava. Tältä osin hän viittaa oheistamaansa päävalmentajan lausuntoon 16.12.2015.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei päätöksen muuttamiselle ole perusteita. Vahinkoilmoituksessa ja ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevassa sairauskertomusmerkinnässä ei ole mainintaa törmäyksestä eikä polveen kohdistuneesta iskusta. Yhtiön mukaan vahingosta annettua ensimmäistä selvitystä on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingon sattumistavasta. Yhtiö katsoo, että äkillinen suunnan muuttaminen juostessa ei ole energiamäärältään riittävä tapaturmamekanismi aiheuttamaan terveen eturistisiteen repeytymistä. Toimenpidekertomuksesta 10.12.2015 ilmenee, että korjattu eturistisiteen jännesiirre on revennyt. Korjattu siirre oli tehty toimenpiteessä 7.11.2013 aikaisemman tapaturman vuoksi. Aikaisemman vamman pahenemiseen viittaa yhtiön mukaan myös magneettitutkimuksessa 3.8.2015 todettu eturistisiteen jännesiirteen turvotus. Lisäksi yhtiö toteaa, että     vuoden 2013 eturistisiteen korjaustoimenpiteessä tehty sääriluun porauskanava on hieman liian takana. Tämän johdosta polveen on jäänyt löysyyttä, joka altistaa korjatun eturistisiteen repeämälle. Myös reisiluun porakanavan sijainti on altistanut ensimmäisen toimenpiteen jälkeiselle uudelle repeytymiselle.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on ollut asiaa ratkaistessaan käytössä E-lausunnot 8.7.2015, 10.9.2015, magneettitutkimuslausunto 4.8.2015, toimenpidekertomukset 7.11.2013 ja 10.12.2015 sekä sairauskertomusmerkinnät ajalta 24.9.2013 - 10.9.2015.  

Sairauskertomuksen 24.9.2013 mukaan A on jalkapalloharjoituksissa tavoitellut palloa kaverilta oikealla jalalla. Jalka on vääntynyt jotenkin kontaktissa kaverin kanssa. Magneettitutkimuksessa todettiin eturistisiteen repeämä ja ulomman nivelkierukan repeämä. Repeämät on korjattu tähystyksessä 7.11.2013.

Sairauskertomuksen 13.2.2014 mukaan polven tukevuus on ollut toisen polven luokkaa ja voimataso on kehittynyt hyvin. Polvessa on ollut täysi ojennus, mutta ei yliojennusta.

E-lääkärinlausunnon 28.7.2015 mukaan A on 27.7.2015 treenien yhteydessä juossut ja tehnyt oikean jalan varassa äkillisen suunnan muutokses vasemmalle, jolloin oikea polvi kipeytyi välittömästi. Lausunnon tilankuvauksen mukaan polvessa oli lievä nestelisä, liikelaajuus oli 15–90 astetta, polvi oli stabiili ja nivelraot kivuttomat. Lääkäri esitti magneettitutkimusta tehtäväksi ulomman nivelkierukan repeämä-epäilyn johdosta.

Oikean polven magneettitutkimuksessa 3.8.2015 todettiin eturistisiteen jännesiirteen olevan turvoksissa ja siinä oli ainakin venähdys ja epäilyttävä löydös osittaisen repeämän suhteen.

A:lle tehtiin 10.12.2015 eturistisiteen uusintakorjaus. Leikkauksessa jännesiirteen todettiin pettäneen ja repeytyneen yläkiinnityksestä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen katsoo, että eturistisiteen repeämän synty ei ole mahdollinen vahinkoilmoituksessa esitetyllä ja muutoksenhakukirjeissä tarkennetulla vammamekanismilla. Kyseessä on ollut sinänsä tavanomainen polvea kuormittava liikesuoritus ja polven venähdys. Karjalaisen mukaan eturistisidesiirteen repeämän synty johtuu sen rakenteen edeltävästä heikentymisestä toistuviin kuormittaviin suoritteisiin liittyen. Repeämän syntyyn on myötävaikuttanut myös magneettikuvissa todettu sääriluun kiinnityskanavan sijainti liian takana, josta aiheutuu siirteen lisäkuormittumista ja epävakautta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko oikean polven eturistisiteen jännesiirteen repeämä seurausta 27.7.2015 sattuneesta tapaturmasta vai onko kysymyksessä 24.9.2013 sattuneen tapaturman aiheuttaman vamman jälkitila.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen kohdan HE140 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys-, tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. --

Vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on 24.9.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa hänen oikean polvensa eturistiside on revennyt. Eturistiside on korjattu jännesiirteellä leikkauksessa 7.11.2013. Vakuutusyhtiö on korvannut 24.9.2013 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneen eturistisiderepeämän hoitokulut.

A on loukannut oikean polvensa uudestaan jalkapallopelissä 27.7.2015. Vahinkoilmoituksen mukaan A on juostessaan tehnyt oikean jalan varassa äkillisen suunnanmuutoksen vasemmalle, jolloin oikea polvi kipeytyi välittömästi. A on tarkentanut vammamekanismia myöhemmin seuraavasti. Pallon saanut vastustaja syötti pallon kanssapelaajalle, jonka seurauksena A muutti omaa juoksusuuntaansa pallon perään. Samaan aikaan suunnanmuutoksen yhteydessä pallon syöttänyt vastustaja taklasi/suojasi syöttöään sillä seurauksella, että hän törmäsi A:han. Tämä taklaus sai yhdessä suunnanmuutoksen kanssa aikaan A:n horjahtamisen ja polven vääntymisen. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla on todettu polven eturistisidesiirteen repeämä.

Asiassa saadun selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on 27.7.2015 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kumpikaan esitetyistä tapaturmamekanismeista ei kuitenkaan ole ollut sopiva aiheuttamaan terveen eturistisiteen repeämää. Lautakunnan arvion mukaan eturistisidesiirteen repeämä johtuu siirteen rakenteen edeltävästä heikentymisestä.  Repeämän syntyyn on myötävaikuttanut myös magneettikuvissa todettu sääriluun kiinnityskanavan sijainti liian takana, josta aiheutuu siirteen lisäkuormittumista ja epävakautta.

Edellä mainituilla perusteilla lautakunta katsoo, että A:n oikean polven eturistisidesiirteen repeämä ei ole seurausta 27.7.2015 sattuneesta tapaturmasta, vaan kyse on 24.9.2013 sattuneen eturistisidevamman jälkitilasta.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Aaltonen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia