Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (synt. 2009) sai koiran hyökkäyksestä puremia kasvoihinsa. Puremista jäi A:n kasvoihin arpia nenänvarteen sekä oikeaan suupieleen.

A:n huoltaja haki korvausta A:n sairauskuluvakuutuksesta A:lle aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa päätöksensä 17.8.2012, jonka mukaan A:lle on maksettu pysyvästä haitasta haittaluokan 1 mukainen korvaus 2.525 euroa.

Lausuntopyyntö

Vakuutetun huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön maksamaan pysyvän haitan korvaukseen. A:n huoltajan näkemyksen mukaan syntynyttä kosmeettista haittaa on tulkittu virheellisesti siten, että haittaa on vähätelty ja seurauksena on maksettu tarkoituksenmukaista pienempi korvaus. Korvauspäätöksessä on jätetty huomioimatta, että rumentavat kasvojen arvet eivät ole ihon värisiä, eivätkä sopeudu ihon poimuihin, varsinkaan nenänvarren arpi. Lisäksi korvauksessa on jätetty huomiotta se, että erityisesti nenänvarren arpi on huomiota herättävä ja vääristävä ilmehtiessä (esimerkiksi A:n syödessä, hymyillessä tai nauraessa). A:n huoltaja vaatii vakuutusyhtiön päätöksen oikaisemista vastaamaan todellista aiheutunutta pysyvää haittaa. Lisäksi vakuutusyhtiötä vaaditaan maksamaan viivästyskorkoa sille korvauksen osalle, joka maksetaan myöhässä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on viitannut antamassaan vastineessaan vakuutusehtoihinsa, joiden mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteista kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturmasta.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmensosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö katsoo lääketieteellisen selvityksen perusteella, että A:lle on aiheutunut tapaturmasta posken ja nenän arvet. Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvän haitan haittaluokka 1 mukaisesti. Pysyvän haitan enimmäiskorvaukseksi on merkitty vakuutuskirjaan 50.500 euroa, joten haittaluokan 1 mukaiseksi korvaukseksi on muodostunut 2.525 euroa. Haittaluokan arvioinnin perusteena on ollut haittaluokituksen kohta 5.4 kasvojen alueen muodon poikkeavuus. Kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä se ole huomattavan laaja. Vamman tilakuvauksen perusteella vakuutusyhtiö katsoo haittaluokan yksi oikein arvioiduksi. Vakuutusyhtiö katsoo että perusteita haittaluokan korotukselle ei ole.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen ja kirurgian tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että A on joutunut koiran puremaksi 25.5.2011, josta hän sai haavoja kasvoihinsa. Ensimmäisen lääkärikäynnin yhteydessä 25.5.2011 tehtyjen merkintöjen mukaan koira on purrut A:ta kertaalleen kasvoihin. Nenän tyvessä oli 0,5 senttimetrin kokoinen ihon pintakerroksen raapaisema, oikean suupielen vieressä oli 2 millimetrin kokoinen ihon lävistävä pistohaava, joka ei ulottunut limakalvon läpi.

Valokuvien perusteella Kivioja toteaa, että nenänpielen arpi on selvästi havaittavissa. Suupielen arpi aiheuttaa ilmehtiessä vähäistä vääristymistä. Pysyvän toiminnallisen haitan arvioinnissa käytetään STM:n asetusta 1649/2009. Kohdan ”5.4 Kasvojen alueen muodon poikkeavuus” mukaisesti voidaan päätyä haittaluokkaan 1. Huomioitakoon, että tuo sama luokka sisältää mm. leukaluun osittaisen puutoksen, silmämunan asentovirheen ja näkyvien hampaiden puutoksen, jotka kaikki ovat nyt todettua selvästi merkityksellisempiä toiminnallisia haittoja.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

270.5.3.4.1

Kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

270.5.3.4.2

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa kuin haittaluokka osoittaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut koiranpureman seurauksena haittaluokan 1 ylittävää pysyvää haittaa.

Sairauskuluvakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti. Pysyvän haitan arviointiin sovelletaan tapaturmavakuutuslakiin perustuvaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetusta. Tapaturmavakuutuslain mukaan pysyvällä yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista, verrattuna samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritellään etsimällä haittaluokituksesta yhtä tai useampaa vammaa tai sairautta mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Haittaluokitusasetuksessa on kasvoja koskeva kohta ”5.4 Kasvojen alueen muodon poikkeavuus”, jonka mukaan haittaluokkia 0 – 3 vastaa ”ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu”.

Hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että A:lle ei ole aiheutunut haittaluokan 1 ylittävää pysyvää haittaa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön maksamaa korvausta asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA